[摘要] 书写痉挛是一种原发性、任务特异性、局灶性肌张力障碍，其发病机制主要包括基底节及其连接环路的结构功能障碍、感觉运动系统各层面抑制作用的减弱、大脑皮质可塑性及稳态性异常、感觉运动处理功能障碍等4个方面。治疗上，肉毒素注射安全、有效，但作用时间短，需重复注射。内科药物方便，但效果欠佳。外科手术效果好、疗效稳定，但有手术风险。

[关键词] 书写痉挛；肌张力障碍；发病机制；治疗

[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0194-03

Research progress of writer′s cramp

YUAN Gao

The First College of Clinical Medical Science，China Three Gorges University；Yichang Central People′s Hospital，Yichang 443003，China

[Abstract] Writer′s cramp is a task-specific primary focal hand dystonia.Investigations of the pathophysiology have found abnormalities within the basal ganglia or its connections，decreased inhibition at various levels of sensorimotor systems，abnormal plasticity，and impaired sensorimotor processing.Symptomatic treatment options include botulinum toxin injections，oral medications，neurosurgical procedures，and adaptive strategies.

[Key words] Writer′s cramp；Dystonia；Pathogenesis；Treatment

书写痉挛（writer′s cramp，WC）是一种原发性、任务特异性、局灶性肌张力障碍，临床特点是书写时主动肌与拮抗肌同步收缩，导致手部痉挛，出现异常姿势和扭转动作，最终书写不能，可伴有震颤[1]。根据临床表现，可分为单纯型和肌张力障碍型。单纯型是指痉挛症状仅在书写时出现。肌张力障碍型除了书写外，在进行其他一些精细动作如刷牙、持筷时也可以出现症状[2]。目前，WC的发病机制尚不明确，且无确切的治疗手段，本文将WC的发病机制及治疗进展综述如下。

1 发病机制

WC常见于长时间、刻板、重复书写的人群，临床症状仅在书写等特定动作时出现，早期被认为是一种职业病或者精神心理疾病，这种观点持续了很多年，直到1982年，Sheehy和Marsden通过与正常人对照研究发现，WC不是精神功能性疾病，而是一种任务特异性局灶性肌张力障碍，其机制主要包括基底节及其连接环路的结构功能障碍、感觉运动系统各层面抑制作用减弱、大脑皮质可塑性及稳态性异常和感觉运动处理功能障碍等4个方面[3]。

1.1 结构功能异常

基底节是联系皮质、丘脑和小脑的重要结构。正常状态下，苍白球接收纹状体发出的兴奋性间接通路与抑制性直接通路保持相对平衡，维持基底节-丘脑-大脑皮质环路的稳定。WC患者常存在基底节及其连接环路的结构和功能异常。

磁共振发现，患者受累手对侧初级运动皮质手代表区、双侧丘脑后部和小脑灰质信号增强[4]。类似的研究显示，局灶性手部肌张力障碍患者壳核较正常对照组增大约10%[5]。基于体元的形态测量技术显示，肌张力障碍患者双侧苍白球、尾状核、伏隔核、前额叶皮质以及左下顶叶灰质信号增强[6]。弥散张量分析显示，苍白球与丘脑之间的纤维联系环路异常[7]。

脑功能研究方面，Odergren等[8]运用正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）研究发现，WC患者进行书写相关任务时，受累手对侧初级感觉运动区、运动前区、丘脑和同侧小脑活动增加，提示皮质-丘脑-小脑运动环路活动增加。Lerner发现在诱导出明显的痉挛症状后，受累手对侧初级感觉运动皮质、运动前区激活增加，且与症状的严重程度相关。

功能磁共振技术作为一种无创伤性、无放射性的研究手法同样被应用于WC的脑功能研究。Preibisch等[1]运用其进行研究时，嘱患者间断书写及休息各30 s，发现受累手对侧初级感觉运动皮质范围扩散至运动前区，对侧丘脑及同侧小脑活动增加。国内的一项研究表明，书写患者执笔书写时，对侧基底节、初级感觉运动皮质、辅助运动区、运动前区及同侧小脑激活增加[9]。

总之，现有的证据表明，WC患者基底节区存在异常改变，导致基底节-丘脑-皮质环路功能异常，而其他的传导通路如小脑-丘脑-皮质环路是否参与，尚不确定。

1.2 抑制作用的减弱

局灶性肌张力障碍的一个主要发现就是抑制作用的减弱，可以导致肌肉过度运动，包括异常的长簇状肌电活动、主动肌与拮抗剂的同步收缩、泛化到与任务无关的肌肉。

精细动作时主动肌与拮抗肌之间依靠交互抑制进行调节。WC患者脊髓水平交互抑制减弱，脊髓中间神经元功能障碍，从而出现拮抗肌群同步收缩。

运动皮质的一个主要功能是周围抑制，是指运动皮质在进行一个动作时，会抑制不需要的动作来保持动作的精确性和稳定性。Sohn等[10]通过经颅磁刺激研究发现，正常人食指运动时，同侧不参与此动作肌肉的运动诱发电位波幅降低，而WC患者从小拇指记录到的运动诱发电位的波幅却增高，提示周围抑制作用减弱。通过类似研究方法发现，WC患者仅在肌肉收缩时，出现受累手对侧大脑半球长间隔皮质内抑制降低。这种抑制作用仅在出现临床症状时出现，因此可能与WC的起病有一定的关系。由于大脑皮质间的抑制作用减弱，执行书写任务时，运动皮质传导至邻近部位的冲动增加，引起皮质广泛活跃，对运动的选择性减弱，从而产生过多的不随意动作。endprint

1.3 可塑性异常

可塑性是指大脑皮质对机体及外界各种刺激的反应。WC患者皮质脊髓兴奋性异常增高，大量书写时，感觉运动皮质可塑性增强[11]，引起动作的协调性下降。动物模型中，反复的运动可以导致感觉运动皮质代表区扩大，出现肌张力障碍表现[12]，提示WC可能有类似的机制。

可塑性异常的另一个表现是稳态性破坏。正常状态下，皮质兴奋性和抑制性在一个动态范围内保持平衡，而WC的这种机制被破坏，导致皮质兴奋性异常增高。

皮质可塑性异常在WC病理生理中的作用尚不明确，因为机体抑制作用的减弱本身可以引起皮质兴奋性增高，谁因谁果，尚需要进一步研究证实。

1.4 感觉异常

研究发现，WC患者存在感觉运动处理障碍。临床工作中，常有患者描述感觉异常，如疼痛、麻木、压榨等先于运动症状出现。部分患者还存在“感觉诡计”现象，是指在肌张力障碍的患者中，某些轻微的动作（如用一个手指抵住下颌或者放在身后）可以明显地控制肌肉痉挛和姿势异常。最近研究表明，“感觉诡计”可以改变大脑的感觉运动处理功能，因此可以改变肌张力障碍运动症状。详细的感觉测试表明，WC患者手部时间和空间分辨力均下降[13]。

体感诱发电位N20峰分析显示，双侧初级感觉皮质的手部代表区分布异常[14]。PET研究显示，感觉皮质较正常对照组激活增加，且和疾病严重程度相关[15]。实验动物长期给予感觉刺激后，出现肌张力障碍表现，感觉皮质手指代表区扩大且重叠[12]。感觉接收区增大可能扩散到运动皮质，出现感觉运动区的重叠，使运动的协调性下降，引起肌张力障碍表现。

这些研究结果表明，WC患者存在着感觉功能异常，且常为双侧病变，这种异常可能是一种基础性的改变，在WC的发病中起重要作用。

2 治疗

WC的治疗方法有很多，主要有肉毒素注射、内科药物、外科手术、磁（电）刺激、运动训练和制动、感觉功能训练、中药针灸。

2.1 肉毒素注射治疗

肉毒素是厌氧性梭状肉毒杆菌产生的一种细菌外毒素，其中因A型肉毒素毒力强，稳定，易于生产、提纯和精制，最常用于临床治疗。肉毒素注射治疗WC的关键是鉴别书写时痉挛的肌肉。WC通常累及肢体远端屈肌肌群，病程较长时可能会累及手腕及手臂的肌肉[16]。虽然WC可累及很多肌肉，但在实际注射时，通常选择影响最严重的肌肉，特别是屈肌。常采用多点注射，每点2.5～5 U，总量50～100 U，震颤显著者，适当增加药量[17-18]。

2.2 内科药物治疗

WC目前尚无特效药物治疗。临床经验提示，抗胆碱类、苯二氮■类、巴氯芬等药物有一定的效果。有报道表明，舍曲林也有作用，对一些伴WC的多巴胺反应性肌张力障碍患者，小剂量多巴胺可以取得很好的疗效。WC的药物治疗通常效果不佳，仅对部分患者有效。

2.3 外科手术治疗

1969年，Siegfried首次采用立体定向毁损术治疗WC。目前，这种方法已成为一种有效的治疗手段。其常用的毁损靶点有丘脑腹嘴核[19]及腹中间核[20-21]。由于毁损靶点临近内囊、感觉丘脑等重要结构，且毁损是一种不可逆操作，存在一定的风险。最近，脑深部电刺激（DBS）术也开始应用于治疗WC[22]。总体上看，丘脑毁损或DBS术治疗WC效果较好，但由于手术的风险、费用、技术门槛等问题，目前临床应用有限。

2.4 其他

另外，低频（≤1 Hz）重复经颅磁刺激、经皮神经电刺激、运动训练、手部固定、盲文练习、中药针灸治疗都有报道[23-26]，但临床应用有限。

WC的治疗方法各有利弊。肉毒素注射安全，有效，但作用时间短，需重复注射；内科药物方便，但效果欠佳；外科手术效果好、疗效稳定，但有手术风险，技术门槛高，难以广泛应用；其他治疗方法目前应用尚有限。

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（收稿日期：2014-05-30 本文编辑：林利利）endprint