黄绮文+熊佳华+陈少藩

[摘要] 目的 探讨早产儿喂养不耐受的影响因素及相关对策。 方法 将51例喂养不耐受早产儿设为观察组，随机选择同期非喂养不耐受早产儿52例作为对照组，对上述两组的临床资料进行回顾性分析。 结果 两组早产儿在出生体重、胎龄大小、开奶时间、宫内窘迫、是否使用氨茶碱及胃出血等方面有差异（P<0.05），表明喂养不耐受与上述因素相关。 结论 早产儿喂养不耐受与多种因素相关，及早开奶、早期微量喂养、缓慢增加喂奶量、注意喂奶方式和途径、刺激排便、及时处理腹胀、进行相应的药物干预以及应用微生态制剂，有利于改善早产儿胃肠道喂养的耐受性。

[关键词] 早产儿；喂养不耐受；影响因素

[中图分类号] R722.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）12-31-05

早产儿又称为未成熟儿，是一个特殊的群体，其自身组织器官发育不成熟，出生后往往面临着严峻的考验，特别是胃肠道的分泌、消化吸收、动力、免疫功能极不成熟，喂养后容易出现喂养不耐受，不仅影响基础疾病的恢复，还会延长住院时间，降低新生儿的存活率和生活质量[1]。近年来，关于早产儿喂养不耐受的报道逐渐增多，喂养问题也已经成为早产儿临床管理中最具挑战性的内容之一，为了探讨喂养不耐受的影响因素和相关对策，本研究对2011年6月～2012年12月我院新生儿科住院的早产儿的临床资料进行分析和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2012年6月我院共收治低于36周入住新生儿科早产儿128例，其中男68例，女50例，胎龄28+2～36周，出生体重为1100～2450g。128例早产儿中，共发生喂养不耐受51例（39.84%），将此组设为观察组。随机选择同期非喂养不耐受早产儿52例作为对照组，对两组进行病例对照研究。早产儿的喂养方法均按照中华医学会儿科分会新生儿学组制定的早产儿管理指南中所述的营养支持进行[2]，观察组和对照组在喂养方法、性别等多方面比较无显著差异，具有可比性（P>0.05）。对两组早产儿干预前都取得了家属的知情同意，并签订了知情同意书。

1.2 早产儿喂养不耐受判定标准

参照《实用新生儿学》的诊断标准[3]，符合下列情况之一，考虑为喂养不耐受：（1）喂奶后胃食管返流，频繁呕吐，呕吐次数≥3次/d；（2）奶量不增加或减少>3d；（3）回抽出咖啡样物，大便潜血阳性；（4）残余奶超过30%或大于2mL/kg；（5）腹胀，24h腹围增加1.5cm伴有肠型；（6）体质量不增，10d后<15g/d等。

1.3 纳入及排除标准

入选标准：胎龄<36周；出生体质量<2500g；出生12h内入院或在本院出生，住院时间14d以上。排除标准：入院时间≤7d；消化道畸形、严重的先天发育异常；坏死性小肠结肠炎；复杂性先天性心脏病；未经开奶即死亡及放弃治疗者。

1.4 统计学方法

本组中数据采用SPSS13.0软件，对所收集资料进行单因素分析，率的比较采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

3 讨论

早产儿作为发育不成熟、脆弱的特殊群体，胃肠功能不成熟，胃肠激素水平低下，易出现喂养不耐受。目前，国内外关于喂养不耐受危险因素的报道较多，研究结果不尽相同，在本组资料中，128例早产儿共有51例出现喂养不耐受，发生率为发生率为39.84%，高于国外报道的25%发病率[4]，也高于国内李青霞等[5]报道的30%，究其原因，可能与本组样本量较少等因素有关，与国际上对喂养不耐受尚缺乏统一的定义也有一定相关性。

3.1 喂养不耐受的相关因素分析

分析喂养不耐受的原因，并给予针对性处理十分重要，可提高早产儿的存活率，缩短住院时间。本文中经单因素分析筛选出早产儿喂养不耐受的影响因素包括：出生体重、胎龄大小、开奶时间、宫内窘迫、是否使用氨茶碱及胃出血等，与国内诸多报道[5-7]基本一致。

3.1.1 胎龄、出生体重与喂养不耐受 早产儿/低出生体重儿胃肠道消化酶活性低，平滑肌发育不成熟，胃肠激素水平低，激素调节水平差，喂养不耐受在胎龄小、低出生体重早产儿的发生率较高，其主要病理生理基础为胃肠道功能的不成熟。研究表明：小于32周早产儿无清晰可见的移动性运动复合波（MMC），而MMC是推进食物前进的动力，随着胃窦部和十二指肠协调运动的不断完善，到33～34周时，MMC才规律出现[8]，这也是喂养不耐受多发生在胎龄小、出生体重低的早产儿的原因之一。裴怀腾等[9]报道：胎龄、体重是新生儿喂养不耐受的保护性因素，胎龄、体重越大的新生儿，发生喂养不耐受的机率越低。陈政报道：胎龄越小，出生体重越低，胃肠功能成熟程度越低的早产儿，喂养不耐受发生率越高。在本文中也可看出，两组中胎龄、出生体重各指标不同，喂养不耐受发病率有显著性差异（P<0.05），表明胎龄、出生体重与喂养不耐受密切相关。

3.1.2 开奶时间与喂养不耐受 开奶时间是早产儿喂养的重点问题，BOON等研究指出：开奶时间是喂养不耐受的唯一危险因素，新生儿生后4、24、48h开始喂养，其喂养不耐受的可能性分别为44.6%、59.4%、73.2%，说明早期开奶对胃肠喂养有更好的耐受性。董梅等[12]对早产儿不同开奶时间参数比较研究发现：早开奶组的住院时间明显少于晚开奶组，强调及早开奶。及早开奶能有效激活胃肠动力，促进各种调节激素释放，有利于早产儿胃肠道消化及动力功能的改善，使胃肠功能成熟更快，可在一定程度上预防喂养不耐受。在本文中也可以看出，两组早产儿开奶时间<72h的发病率与≥72h的发病率比较有统计学意义（P<0.05），表明开奶时间是喂养不耐受的危险因素。

3.1.3 宫内窘迫与喂养不耐受 马彩嫔[13]报道：宫内窘迫是早产儿喂养不耐受的危险因素。徐婧[14]报道：存在宫内窘迫的早产儿喂养不耐受的发病率高达83.3%，明显高于无宫内窘迫的早产儿40.4%（P<0.05）。在本文中也可以看出，两组中有宫内窘迫的发病率为68.29%，无宫内窘迫的发病率为37.10%（P<0.05）。以上情况均表明，宫内窘迫是喂养不耐受的危险因素。究其原因，可能与宫内窘迫时会引起机体的防御性反射，血液重新分配，首先满足心、脑、肺、肾等器官的血液供应，肠道血流量减少，肠蠕动减慢等有关，也可能与胃肠激素分泌异常有关，确切机制还需要进一步研究和探讨。endprint

3.1.4 氨茶碱与喂养不耐受 谢彦奇等[15]报道：氨茶碱是影响极低出生体重儿喂养不耐受的危险因素，在本文中也可看出，是否氨茶碱与喂养不耐受密切相关，其影响胃肠喂养可能为药物本身的因素。氨茶碱具有松弛胃肠道平滑肌，降低胃肠道蠕动的药理作用，其具有较强碱性，使用后会刺激胃肠道，出现恶心、呕吐、食欲减退等症状，出现喂养不耐受。

3.1.5 胃出血与喂养不耐受 陆彩霞[7]研究表明：胃出血是喂养不耐受的危险因素，胃出血组与无胃出血组进行比较，其全肠道营养的日龄明显高于无胃出血组（P<0.05）。杨嘉琛[6]报道：喂养不耐受与胃出血有关，胃出血时可能会对胃黏膜的完整性及MMC造成影响，从而使早产儿出现喂养不耐受。在本文中也可以看出，两组早产儿有胃出血的喂养不耐受发病率为78.95%，无胃出血的发病率为42.85%（P<0.05），均略高于杨嘉琛报道（68.2%，34.4%），可能与样本量较少以及样本较为集中等因素有关。早产儿出现胃出血时及时进行处理，最终可过渡到全肠道喂养。

3.2 早产儿喂养不耐受的综合防治措施

3.2.1 及早开奶，早期微量喂养，缓慢增加喂奶量 及早开奶，尽量母乳喂养有助于早产儿早日实现足量的全胃肠道喂养。近年来，随着对早产儿营养研究的深入，大量研究认为[6-7、16]早期喂养（生后24h内）对早产儿胃肠道成熟有较大意义，能促进胃肠激素的分泌，加强胃肠道动力，促进正常菌群的建立，且并不增加喂养并发症的发生率。对于不能很快喂养耐受足量的早产儿，提倡早期微量喂养，以促进胃肠道结构完整性，促进肠蠕动及胃肠激素的分泌，完善胃肠道功能。对早产儿奶类而言，母乳喂养是首选，不能进行母乳喂养者，应采用早产儿配方乳。有学者研究表明，深度水解蛋白奶粉对改善喂养不耐受有一定的作用[17]，但仍需要进行进一步研究。对于胎龄≤32周，体重≤1500g的早产儿，奶量从0.5～1mL/次开始，每2h 1次，以母乳或1/2配方奶逐渐过渡到全奶，然后根据早产儿的情况，逐渐增加喂奶量。

3.2.2 注意喂养方式和途径 李小燕[18]报道：喂养方式选择经口胃管，奶液不经鼻腔进入胃内，早产儿较易于接受，不易哭闹，不易发生呕吐，可减少窒息的危险。管饲前需要回抽胃液，对有无残余奶量及残余的奶量多少进行观察。向胃内用注射器打奶时速度应大于10min为佳，也可用微量输液泵通过胃管进行每次20～30min的持续间断注入，同时应注意管道的清洁与维护。喂奶时应选择合适的奶头，奶眼大小适中，奶温适宜，喂奶时使奶液充满奶头，避免吸入过多空气。喂奶后，注意将早产儿头肩抬高30°，右侧卧位，头偏向一侧，轻拍其后被，以防止胃-食管返流。

3.2.3 进行非营养性吸吮和抚触 非营养性吸吮可以加快吸吮反射的成熟，促进胃肠动力及胃肠功能的成熟，还能调节胃肠激素水平，促进胃泌素和胃动素的分泌，加快胃排空速度，提高喂养耐受性。抚触可增进新生儿的生理成长和神经系统反应，增加其对外在环境的认知。曹静等[19]报道：抚触可使胃泌素和胰岛素明显增加，使体内啡肽的释放增加，促进生长激素的分泌。侯秀月[20]报道：新生儿抚触可改善喂养不耐受症状，增加日排便次数，尽早达到全胃肠喂养的时间。

3.2.4 刺激排便，及时处理腹胀 排便不畅可加重喂养不耐受，延长喂养不耐受时间，还可加重新生儿黄疸。廉伟林[21]报道：刺激排便结合非营养性吸吮可缩短腹胀时间，使早产儿胃潴留量明显减少。一般来说，对于胎便排出不畅或延迟的早产儿，可使用开塞露灌肠，10mL/次，每日2次，应用3～5d。肠蠕动缓慢，排便无力时，可给予腹部按摩，以促进肠蠕动，促使胃肠激素水平增高。早产儿出现腹胀，应进行胃肠减压、肛管排气，以改善消化功能，消除腹胀。如早产儿有进行性腹胀，应拍摄腹部平片，以排除坏死性小肠结肠炎。

3.2.5 药物干预 根据早产儿具体情况可适当应用潘多立酮等药物进行干预。潘多立酮为多巴胺受体拮抗剂，可增强胃、十二指肠运动，促进胃排空，还可协调幽门收缩，缓解早产儿胃食管返流情况，但应注意其有产生锥体外系反应的副作用[22]。

3.2.6 微生态制剂的应用 微生态制剂能直接补充早产儿胃肠道内有益的生理菌群，刺激肠道蠕动，改善消化吸收，促进胃肠功能的成熟；还可降低胆红素水平，预防抗生素相关性腹泻。目前，临床上常用的为枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂（即妈咪爱），12h/次，1g/次，应用7～10d。

总之，喂养不耐受是一种由多种因素引起的症候群，其发生与早产儿出生体重、胎龄大小、开奶时间、宫内窘迫、是否使用氨茶碱及胃出血等相关，分析早产儿喂养不耐受的原因，并给与针对性处理如及早开奶、早期微量喂养、缓慢增加喂奶量、注意喂奶方式和途径、刺激排便、及时处理腹胀、进行相应的药物干预、应用微生态制剂等有利于改善早产儿胃肠道喂养的耐受性。

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