於国军，王光军，张大维，孙 勇

（江苏省淮安市第一人民医院烧伤整形科 223300）

面颈部的外观形态在日常生活交往中起重要的作用，而由于烧烫伤导致的面颈部瘢痕挛缩畸形不仅会影响患者美观和自信心，还会影响其相应的生理功能，如转颈、抬头、咀嚼、语言等功能，甚至产生障碍。特别是对于未成年人，将会对患者的生长发育造成严重影响［1］。传统的皮瓣修复如远位皮瓣移植、局部皮瓣及皮片移植，不可避免地存在皮瓣面积不足、挛缩、畸形及色素沉着等问题［2］。而扩张后胸三角皮瓣具有皮瓣面积充足、皮片颜色及质地相近、易转移等优点［3］。因此，本研究旨在通过应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形患者24例，以探讨其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2012年3月收治的面颈部瘢痕挛缩畸形患者24例，其中，男13例，女9例；年龄16～35岁，平均（25.37±9.42）岁；病程0.5～6年，平均（3.24±1.73）年。全部患者均为烧烫伤所致瘢痕，其中以面部瘢痕为主18例，以颈部瘢痕为主6例。采用单侧胸三角皮瓣修复21例，双侧修复3例。瘢痕最大面积12cm×15cm，最小面积10 cm×12cm。单侧扩张后胸三角皮瓣最大面积15cm×23cm，最小面积11cm×18cm，供区均为直接拉拢缝合。共置入31个肾性扩张器，容量为450～600mL；注射壶外置13例，内置11例。患者胸三角区皮肤无受损，完整性均较好；并排除肝肾疾病及心脑血管疾病患者。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计及扩张器植入 为使扩张后的胸三角皮瓣既能充分修复面颈部瘢痕，又不影响皮瓣供区的闭合，确定以第2肋骨至第3肋骨之间旁开2cm到肩峰端为中轴线，以第5至第6肋骨之间为下界，以锁骨下缘为上界设计皮瓣。

于锁骨下缘1cm处作约5cm的切口，切开皮下组织后，在深筋膜与胸大肌筋膜处作钝性分离，内侧剥离至胸骨外缘2 cm处，注意保护皮瓣轴型血管；外侧剥离时应防止胸大肌处头静脉和胸肩峰动脉受到损伤。将容量为450～600mL的肾形扩张器31个展平放置于已设计好的胸锁关节腔隙，并于锁骨上区处埋置注射壶。术后采用慢速注水方式即刻注入生理盐水，注水量约为扩张器容量的20%；第2次注水于拆除切口缝合线后进行，注水量约为扩张器容量的15%；其后每隔4d注水1次，期间应密切观察患者对注水后的反应，并及时调整注水量。8～10周内共注入生理盐水的量为1 000～1 500mL。

1.2.2 皮瓣转移及处理 注入最大量后，仍继续扩张1周，然后行皮瓣转移术。于原扩张器植入切口旁行新切口，取出扩张器后，转移扩张后胸三角皮瓣，供皮瓣区直接拉拢缝合。切除面颈部瘢痕，松解粘连并解除挛缩畸形，使其回复正常组织解剖形态。皮瓣下植入连接导管，缝合、包扎后于术后3d拔出连接导管。3周后皮瓣延迟，继1周后行蒂部夹管训练，当夹管时间达60min后即可断蒂。断蒂后均给予6个月抗瘢痕治疗，对于瘢痕增生者，给予曲安奈德注射联合硅胶制剂外用治疗；对于瘢痕切口过宽者，进行切除治疗；对于瘢痕不平者则进行磨削，使其更为美观。

1.3 观察指标 观察患者在扩张器置入过程中的并发症发生情况及在瘢痕修复后皮瓣存活情况等。

2 结 果

2.1 扩张器植入情况 24例患者中，扩张器植入时及置入后扩张器充盈良好，均未出现渗出等情况；仅1例扩张器外露，但不影响手术效果；3例局部血肿，经局部冲洗后正常扩张；4例出现局部感染，经冲洗和常规抗感染治疗后亦不影响扩张。

2.2 瘢痕修复情况 全部患者行面颈部瘢痕切除术后均获得良好效果，24例患者共27个胸三角皮瓣中，23个存活良好，仅4个皮瓣血供不良，经放血及压迫疗法处理后，血运障碍解除；术后2～3h，2个皮瓣温度较健侧低3℃，皮瓣呈暗紫色，经提高室温至25～27℃，并采用红外线灯（距离35cm）照射皮瓣后，皮瓣温度逐渐升高至与健侧相同或略高，皮瓣血液循环正常；1个皮瓣出现坏死，经拆除部分缝线后，及时引流分泌物，清创伤口并以碘仿纱条覆盖，积极换药后愈合良好。随访6个月，全部患者皮瓣存活良好，未出现睑外翻或颏颈粘连等情况，其色泽及质地等与周边皮肤相近，患者对外形美观满意度高。

2.3 对于女性患者胸部乳房的影响 由于术区在上胸部，因此，对于女性患者若仅采用单侧皮瓣供区修复，则术后可能会引起两侧乳房不对称（乳房及乳头移位）。

2.4 典型病例 患者男，34岁，因面部烧伤后瘢痕挛缩畸形6个月入院。检查：下颌缘不规则瘢痕11cm×8cm，瘢痕质硬，略带血红色。术前各项检查正常，静脉麻醉下于右侧胸三角皮瓣供区置入500mL扩张器。皮瓣供区扩张充分后，切除部分面部瘢痕，充分松解创面约12cm×14cm，并设计单侧15cm×23cm胸三角皮瓣，转移至面部修复。术后皮瓣血运丰富，3周后皮瓣延迟，继1周后断蒂，修复剩余创面。随访6个月，皮瓣存活良好，患者对外形满意度高（图1）。

图1 修复面部瘢痕手术前、后影像

3 讨 论

日常生活中，对于某些重度烧烫伤，如果处理不当，就会留下严重的疤痕，如面部瘢痕、颈部瘢痕等。由于面颈部位外露于人体外，面颈部瘢痕挛缩畸形常会导致睑外翻、唇外翻、颏颈粘连等毁容情况，给患者带来严重的心理阴影，甚至出现不自信、抑郁等问题。另外，转颈、抬头、咀嚼、语言等功能产生障碍亦会严重影响患者的生活自理能力。因此，面颈部瘢痕挛缩畸形问题已引起相关医疗工作人员的重视［4］。传统的面颈部瘢痕挛缩畸形修复方法如远位皮瓣移植、局部皮瓣及皮片移植，不可避免地存在皮瓣面积不足、二次挛缩畸形及色素沉着等问题，对外形美观产生较大的影响［5］。而采用扩张后胸三角皮瓣修复则具有皮瓣面积充足、皮片颜色及质地相近、易转移等优点，美观效果令患者较为满意［6］。

扩张器植入后注水扩张是一个非常重要的过程，稍有不慎将影响后期的修复效果。建议：（1）须严格施行无菌操作，避免由于注射壶导致的逆行感染；（2）每次注水量要掌握在扩张器容量的20%左右，并注意观察扩张皮瓣的张力情况，使其有一定的张力，但又要防止张力过大，导致弹性纤维断裂，从而形成“妊娠纹”，最终影响患者的美观度；（3）应使用弹性组织物对扩张囊下方进行外固定，以避免因注水量的增加导致扩张囊向胸部下方的移位，并可为后期修复术提供便利［7－8］。经过扩张后的胸三角皮瓣进行面颈部瘢痕挛缩畸形修复，结果显示，24例患者中，仅1例扩张器外露，但不影响手术效果；3例局部血肿，经局部冲洗后正常扩张；4例出现局部感染，经冲洗和常规抗感染治疗后亦不影响扩张。说明患者在扩张器置入过程中所发生的少许并发症均在可控范围，不影响后期皮瓣修复术［9］。本研究结果亦显示，24例患者共27个胸三角皮瓣中，23个存活良好，仅4个皮瓣血供不良，经放血及压迫疗法处理后，血运障碍解除；2个皮瓣温度较低，皮瓣呈暗紫色，经提高室温和红外线灯照射处理后，皮瓣温度升高，皮瓣血液循环正常；1个皮瓣出现坏死，经拆除部分缝线后，及时引流分泌物，清创伤口并以碘仿纱条覆盖，积极换药后愈合良好。随访6个月，全部患者皮瓣存活良好，未出现睑外翻或颏颈粘连等情况，其色泽及质地等与周边皮肤相近，患者对外形美观满意度高，说明面颈部瘢痕挛缩畸形患者行扩张后胸三角皮瓣修复治疗均获得较好效果［10］。

当然，应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形亦有其不足之处：（1）修复治疗时间较长，无形之中加重了患者经济负担；（2）对于年轻女性患者，若仅采用一侧皮瓣供区修复，则术后可能会引起两侧乳房不对称。但总体比较，还是利大于弊，患者易于接受［11－12］。

综上所述，应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形具有皮瓣易存活及美观效果好的优点，是一种较为理想的修复方法，值得临床推广应用。

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