章雪莲 何瑛 张彩梅 徐昕

[摘要] 目的 为医院管理者应用RCA品质改善手法的运用提供借鉴。方法 根据现实的案例（异丙嗪特殊给药途径用药途径错误导致患者意识改变）应用RCA手法进行对案例分析，提出改进建议进行品质改善。 结果 2012年6月～2014年1月期间医院未发生因为特殊给药途径的药物用药途径错误的现象。结论 运用RCA手法能找出事件的系统原因，剖析原因采取相应的实际行动来加以改进，并分享案例改进方法，杜绝此类事件的再发生。

[关键词] 品质改善；给药错误；异丙嗪

[中图分类号] C931.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）24-0119-04

给药差错是在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放和使用流程的一个或多个环节出现错误，导致患者最终接受错误的药物治疗[1]。遵医嘱给药是临床护士最基本的护理工作，但因各种原因会发生一些护理差错[2]。护士给药错误所占比例最高，为69.6%[3]。美国每年死于给药错误的患者为4.4万～4.9万例[4]。而在这些用药错误中，有3/4是可以预防。在医疗界，长久以来医疗专业人员常将错误视为个人责任[5]，其实，医疗环节上的错误绝大多数是来自于不良系统设计、作业流程或工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导造成结果上的疏忽[6]。

根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件的分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行错误的反思，学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范、从多角度、多层次提出针对性预防措施[7]。……