张闯 田梅 袁小东 全昌斌 乔远罡 敖国昆 唐发宽

动态容积CT对心力衰竭患者左心室静脉系统的评价

张闯 田梅 袁小东 全昌斌 乔远罡 敖国昆 唐发宽

目的 应用320排动态容积CT对心力衰竭患者的左心室静脉系统进行评价，以指导心脏再同步治疗（CRT）中左心室电极的置入。方法 对在我院应用320排动态容积CT行冠状动脉检查的70例心衰患者，行冠状静脉系统重建。其中男性33例，女性37例，平均年龄（58.4±11.5）岁。重点对左室侧静脉及左室后侧静脉进行测量及分析。结果 60例患者可清晰显示左室侧静脉和（或）左室后侧静脉，其中54例患者可观察到心侧静脉，55例患者观察到心后侧静脉。对比性别发现，男性心侧静脉与CS开口距离、可显示最大长度大于女性（P＜0.05），男性心后侧静脉开口直径、血管弯曲度大于女性（P＜0.05）；女性心侧静脉血管最大弯曲度大于男性（P＜0.05），女性心侧、心后侧静脉与心大静脉右房侧或CS夹角大于男性（P＜0.05）。结论应用动态容积CT可以清晰地重建心衰患者左心静脉系统，为CRT提供术前指导。

体层摄影术，X-线计算机；冠状静脉；冠状静脉窦；心力衰竭；心脏再同步治疗

心脏再同步治疗（CRT）已成为伴有心室运动不同步的中、重度心力衰竭患者的有效治疗手段之一。但仍有30%的患者表现为CRT无应答，其主要原因之一就是左心室电极的放置位置不佳[1,2]。因此，挑选理想靶静脉对CRT手术的成败有着至关重要的作用。有鉴于此，CRT术前应详细评价靶静脉的直径及解剖学特征。多层螺旋CT（MDCT）的不断发展使无创评估左心室静脉系统成为可能[3,4]，新近推出的320排动态容积CT又为此提供了更为有力的手段。本研究旨在探讨320排动态容积CT对心力衰竭患者左心室静脉系统的评价作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月至2013年12月于我院应用320排动态容积CT行冠状动脉检查的心力衰竭患者70例。所入选患者均符合慢性心力衰竭诊断标准，其中男性33例，女性37例，平均年龄（58.4±11.5）岁，心率波动范围 42～75 次/min。排除非离子型造影剂过敏，合并心房颤动，频发房性早搏、室性早搏者。所有患者检查前均签署CT造影知情同意书。

1.2 320排动态容积CT扫描方法 采用Toshiba320排 CT（Aquilion one动态容积 CT）在非螺旋模式下动态容积扫描。患者取仰卧位，获得自胸廓入口至心脏膈面的屏气定位像后行心脏平扫，扫描范围为自气管隆突下1 cm至心脏膈面。扫描参数：管电压120 kV，管电流300～450 mA。增强扫描采用心电门控＋智能对比剂跟踪触发技术，选定主动脉窗层面至降主动脉为感兴趣区，触发域值为150～200 Hu。扫描范围及扫描参数与平扫一致。对比剂流速为4～6 ml/s，根据体重指数注射60～70 ml造影剂，随后以同等流速注入生理盐水30 ml。

1.3 图像后处理及评价 于体表心电图10%～90%的RR间期内分别应用容积再现（VR）技术对所得影像进行三维重建，重建层厚0.5 mm，间距0.5 mm，采用Basic Vitrea 2软件进行图像后处理，选取最佳影像进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）处理。重点于左室相应的室壁重建侧静脉和后侧静脉。对所得静脉图像质量进行评价：冠状静脉血管显示不清为差，血管显示连续但边缘不规则为良，血管显示连续且边缘规则为优。由2名有经验的放射科医师及1名心内科医师共同进行图像处理及数据测量，在VR图像上观察左室静脉系统的走行情况，并应用三维角度测量法测量心侧静脉及后侧静脉与冠状静脉窦或心大静脉右心房侧的夹角；利用血管分析法测量冠状静脉窦开口面积、直径及各支血管开口直径；从冠状静脉窦（CS）开口至上述两支血管可显示最远端沿血管中心线测量冠状静脉窦开口至二者开口的距离、两支血管可显示的最大长度。每项指标测量3次，取其均值作为最终测量值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料以百分数表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 图像质量 本研究结果显示，320排动态容积CT能够清晰完整地对冠状静脉系统进行成像，所得图像质量均达到良以上标准（图1、2）。我们重点研究心侧静脉及心后侧静脉的显示及解剖改变。

2.2 左心室静脉系统的影像学评价及与性别的关系

2.2.1 心侧静脉 所研究患者中有54例可显示心侧静脉，男性21例，女性33例。心侧静脉开口平均直径为（3.5±0.9）mm，男性（3.4±1.1）mm，女性（3.6±0.5）mm；与心大静脉右房侧或CS夹角平均为（113.4±25.2）°，男性（114.3±22.8）°，女性（116.4±24.0）°；开口与 CS 开口距离平均为（40.1±18.7）mm，男性（48.5±23.1）mm，女性（36.0±12.7）mm；最大弯曲角度（138.2±22.4）°，男性（128.4±29.3）°，女性（143.7±12.2）°；可显示最大长度平均为（57.8±26.1）mm，男性（75.2±26.5）mm，女性（51.9±19.8）mm。男、女性在开口直径方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），但男性心侧静脉与CS开口距离、可显示最大长度大于女性（P＜0.05），女性血管最大弯曲度、与心大静脉右房侧或CS夹角等大于男性（P＜0.05）。见表1。

表1 男、女性心侧静脉各项指标比较（±s）

表1 男、女性心侧静脉各项指标比较（±s）

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2.2 心后侧静脉 受检者中有55例可显示心后侧静脉，男性20例，女性35例。心后侧静脉开口平均直径为（4.2±1.4）mm，男性（4.4±1.4）mm，女性（3.6±1.1）mm；与心大静脉右房侧或CS夹角平均为（102.3±24.5）°，男性（89.2±28.7）°，女性（105.6±23.8）°；开口与 CS 开口距离平均为（25.6±11.2）mm，男性（26.7±12.3）mm，女性（28.5±11.9）mm；最大弯曲角度（131.5±15.7）°，男性（137.1±19.7）°，女性（126.4±15.6）°；可显示最大长度为（62.6±22.5）mm，男性（61.5±23.3）mm，女性（64.2±21.8）mm。男、女性在心后侧静脉与CS开口距离及可显示最大长度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），男性心后侧静脉开口直径、血管最大弯曲度大于女性（P＜0.05），女性心大静脉右房侧或CS夹角大于男性（P＜0.05）。见表 2。

表2 男、女性心后侧静脉各项指标比较（±s）

表2 男、女性心后侧静脉各项指标比较（±s）

可显示最大长度（mm）男性 20 4.4±1.4 89.2±28.7 26.7±12.3 137.1±19.7 61.5±23.3女性 35 3.6±1.1 105.6±23.8 28.5±11.9 126.4±15.6 64.2±21.8 t值 2.347 2.280 0.533 2.222 0.431 P值 0.0227 0.0267 0.5962 0.0306 0.6682性别 例数开口直径（mm）与心大静脉右房侧或CS夹角（°）开口与CS开口距离（mm）最大弯曲角度（°）

3 讨论

CT技术在冠状动脉的成像方面已相当成熟，可对包括血管变异等情况作出精细评价，指导介入治疗[5]。随着技术的发展，其在冠状静脉系统成像上的应用同样取得了良好的效果。既往有研究证实，多层螺旋CT可以获得与冠状静脉逆行造影相似的影像信息[6]，能充分评价CS开口直径、角度等问题，但都缺乏对左室电极置入的靶静脉进行详细的定量分析。

本研究中我们采用的是320排动态容积CT。该CT具有160 mm宽探测器，能够实现宽探测器平台下非螺旋单次全器官容积扫描，理论上较螺旋CT对控制心率的要求更低，可避免螺旋CT扫描的弊端[7]。为此，我们采用320排动态容积CT有针对性地对冠状静脉窦、心后侧静脉和心侧静脉进行评价，于30%～80%的RR间期分别应用容积再现（VR）技术对所得影像进行三维重建。通过研究我们发现，91.2%的患者可以在30%～50%的RR间期得到最佳成像效果，与国外相关研究相仿[8]。

作为术者，成功置入左室电极的关键还在于能否充分了解靶静脉的直径、成角及走行：①直径：对比目前各公司电极型号，靶静脉直径需＞2 mm电极方能置入。通过研究我们发现，心侧静脉开口平均直径为（3.5±0.9）mm，心后侧静脉开口平均直径为（4.2±1.4）mm，显示的靶静脉可满足置入电极的基本要求。②靶静脉与与心大静脉右房侧或CS夹角：心侧静脉的夹角平均为（113.4±25.2）°，心后侧静脉的夹角平均为（102.3±24.5）°，二者均以钝角汇入心大静脉或CS右房侧。③走行情况：应用CT三维重建技术我们可以清晰地得到血管的走行情况并对其进行分析。心侧静脉最大弯曲角度（138.2±22.4）°，心后侧静脉最大弯曲角度（131.5±15.7）°，二者的走行趋势相近。对比性别发现，女性心侧静脉血管最大弯曲度大于男性（P＜0.05），同时女性心后侧静脉与心大静脉右房侧或CS夹角大于男性（P＜0.05）。目前国外相关临床试验证实，女性心衰患者在接受CRT治疗后疗效较好，逆转左室重构效果明显，且心衰再住院率和死亡率较低[9,10]。这样的结果与女性心脏静脉系统的特点是否存在关系有待我们进一步探讨。

通过研究证实，320排动态容积CT可以为我们更清晰地重建心衰患者的心脏静脉系统，结合图像应用血管分析软件可对冠状静脉窦、左室静脉系统进行详细的定量描述，这些都对CRT左室电极的置入有着重要的指导意义。

图1 应用容积再现技术三维重建心脏及冠状静脉系统，箭头所指为心后侧静脉

图2 应用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）等技术可清晰显示冠状静脉窦及其分支

［1］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.N Engl J Med，2005，352：1539-1549.

［2］ Brinie DH，Tang AS.The problem of non-response to cardiac resynchronization therapy.Curr Opin Cardiol，2006，21：20-26.

［3］ Mlynarski R，Sosnowski M，Wlodyka A，et al.A user-friendly method of cardiac venous system visualization in 64-slice computed tomography.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32：323-329.

［4］ Jongbloed MR， Lamb HJ， Bax JJ， etal.Noninvasive visualization ofthe cardiac venoussystem using multislice computed tomography.J Am Coll Cardiol，2005，45：749-753.

［5］纪红宇，杨晓东，闰冀，等.左冠状动脉主干临床应用解剖的CT血管造影研究.中国心血管病研究，2014，12：100-102.

［6］华伟，丁立刚，张澍，等.多层螺旋CT冠状静脉成像在心脏再同步治疗中的应用.中华心血管病杂志，2010，38：610-613.

［7］覃杰，刘凌云，孟晓春，等.320排动态容积CT冠状动脉成像的临床应用.中国医学影像技术，2009，25：1598-1600.

［8］ Mlynarski R，Sosnowski M，Wlodyka A，et al.Optimal image reconstruction intervals for noninvasive visualization of the cardiac venous system with a 64-slice computed tomography.Int J Cardiovasc Imaging，2009，25：635-641.

［9］ LilliA， RicciardiG， CristinaPorcianaM，etal.Cardiac resynchronization therapy：gender related differences in left ventricular reverse remodeling.PACE，2007，30：1349-1355.

［10］ Leyva F， Foley PW， Chalil S， et al.Female gender is associated with a better outcome after cardiac resynchronization therapy.PACE，2011，34：82-88.

Evaluation of the left ventricular venous system with a dynamic volume computed tomography in patients with heart failure

ZHANG Chuang＊， TIAN Mei， YUAN Xiao-dong， et al.＊Department of Cardiology， 309th Hospital of PLA， Beijing 100091，China

Objective To evaluate the value of dynamic volume computed tomography for depicting the left ventricular（LV） venous system in patients with heart failure in order to facilitate the implantation of LV lead for cardiac resynchronization therapy（CRT）.Methods The dynamic volume CT scans of 70 patients with heart failure ［33 males， age（58.4±11.5）years］ were obtained and analyzed， special attention was paid to the left ventricular venous system（the lateral vein and posterolateral vein）.Results 60 patients， at least one vein was clearly visible in the target area，among them，the lateral vein was visible in 54 patients and the posterolateral vein was in 55 patients.The distance from the lateral vein to the coronary sinus ostium and the length of the lateral vein were larger in male patients.The diameter and tortuoustiy of the posterolateral vein were larger in male patients too.The tortuoustiy of the lateral vein and the angle between the lateral or posterolateral vein and the CS or the great cardiac vein were larger in female.Conclusion The anatomy of the left ventricular venous system can be evaluated using dynamic volume CT.

Tomography，X-ray computed；Coronary veins；Coronary sinus；Heart failure；Cardiac resynchronization therapy

解放军三〇九医院课题（项目编号：2013MS-002）

100091 北京市，解放军第309医院心内科（张闯、唐发宽），放射科（田梅、袁小东、全昌斌、乔远罡、敖国昆）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.013

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0816－03

2014-06-03）