戴晋 张斌

作者单位：121001 辽宁省，锦州市中心医院麻醉科

不同剂量盐酸戊乙奎醚对体外循环冠脉搭桥手术患者心肌保护作用

戴晋 张斌

作者单位：121001 辽宁省，锦州市中心医院麻醉科

目的比较两种不同剂量盐酸戊乙奎醚对体外循环下行冠脉搭桥手术患者心肌保护作用。方法2011年5月至2013年5月择期行冠脉搭桥手术患者75例，随机分成3组：对照组（25例），给予等量生理盐水；小剂量组（25例），戊乙奎醚 0.05 mg/kg；大剂量组（25例），戊乙奎醚0.1 mg/kg。比较三组冠脉搭桥手术患者不同时间点的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶MB（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）浓度的变化。结果三组患者 cTnI、CK-MB、CK、AST、α-HBDH、LDH 浓度，主动脉开放后 1 h（T1）及主动脉开放后 24 h（T2）与麻醉诱导前（T0）相比明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2时间点组间比较，戊乙奎醚大、小剂量组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），戊乙奎醚大剂量组与小剂量组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论盐酸戊乙奎醚对体外循环冠脉搭桥手术患者具有心肌保护作用，安全性好，值得临床推广和应用,剂量上大剂量组并不优于小剂量组。

盐酸戊乙奎醚； 体外循环； 冠脉搭桥手术； 心肌保护

体外循环心内直视手术的患者，手术过程中将阻断升主动脉使心脏停跳，主动脉阻断再通后则会发生心肌细胞反常性坏死，发生再灌注损伤。探索积极有效的心肌保护措施，以减轻心肌再灌注损伤是目前重要课题之一。长效莨菪类药物盐酸戊乙奎醚（Penehyclidine Hydrochloride，PHC）临床上常用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分泌。近年来，有报道提出该药具有心肌保护作用[1]。本试验为研究该药在体外循环心内直视手术过程中对心肌的保护作用，以及该药的适宜用量，选择我院2011年5月至2013年5月间，行冠脉搭桥手术患者 75例，设小剂量组（戊乙奎醚 0．05 mg/kg），大剂量组（戊乙奎醚 0．1 mg/kg），于 CPB 前 10 min经中心静脉缓慢注入，观察心肌损伤生化指标心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶 MB（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）浓度的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行冠脉搭桥手术患者75例，年龄 38～72 岁，体重指数 16～32 kg/m2，ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级，左室射血分数＞35%，既往无心脏手术史，无急性心肌梗死病史。冠脉单支病变13例，2支病变38例，＞3支病变24例；有高血压史21例，有糖尿病病史7例，有慢性支气管炎、肺气肿病史15例。采用随机数字表法，将患者随机分为3组：对照组25例、小剂量组25例、大剂量组25例。

1.2 麻醉方法 术前静推地西泮 5～10 mg，麻醉前30 min肌肉注射吗啡 10 mg。常规监测 ECG、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0．1 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg 和哌库溴铵0．1 mg/kg，气管插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）。颈内静脉穿刺监测 CVP。小剂量组与大剂量组戊乙奎醚均于CPB前10 min经中心静脉缓慢注入（均用生理盐水稀释至10 ml）；对照组以等量生理盐水注入。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，间断应用芬太尼和哌库溴铵静脉注射，持续泵入丙泊酚。

1.3 手术方法 手术采用标准胸骨正中切口，静脉注射肝素400 U/kg，5 min后测定ACT值。ACT在CPB开始和期间维持在480 s以上。在心脏停跳下行冠脉搭桥手术。脱离体外循环机后，鱼精蛋白中和肝素的比例为0．8～1∶1，测定中和后的ACT值，使ACT＜150 s。常规留置胸腔、心包、纵隔引流管接无菌水封瓶，止血关胸。术中自体血液回收机行自体血回输。

1.4 指标测定 CBP前（T0）、主动脉开放后1 h（T1）、主动脉开放后24 h（T2）抽取患者中心静脉血测定 cTnI、CK-MB、CK、AST、α-HBDH 和 LDH。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 17．0统计软件对数据进行分析。计量资料采用±s表示，三组间一般临床资料比较采用单因素方差分析，各时点心肌肌钙蛋白水平及心肌酶的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0．05。

2 结果

2.1 三组患者术前及术中基本情况 三组患者术前及术中基本情况差异无统计学意义（P＞0．05）。

2.2 三组患者各时间点cTn-I比较 组内比较差异有统计学意义（P＜0．05）；T1、T2 时间点大、小剂量组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05），两组之间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 三组患者各时间点心肌肌钙蛋白水平（±s，ng/ml）

表1 三组患者各时间点心肌肌钙蛋白水平（±s，ng/ml）

注：与 T0 时间点比较，aP＜0．05；组间 T1、T2 时间点比较，大、小剂量组与对照组比较，bP＜0．05

组别 例数 T0 T1 T2对照组 25 0．068±0．041 3．472±0．087a 7．684±1．250a小剂量组 25 0．059±0．045 1．625±0．069ab 4．429±0．830ab大剂量组 25 0．073±0．039 1．337±0．063ab 4．265±0．920ab

2.3 三组患者各时间点心肌酶各项比较 组内比较差异有统计学意义（P＜0．05，P＜0．01）；T1、T2 时间点大、小剂量组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05，P＜0．01），两组之间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表 2。

3 讨论

心肌缺血-再灌注损伤（myocardial ischemiareperfusion injury，MIRI）在体外循心内直视手术中是不可避免的，其机制目前还尚未完全明确。近年来研究发现其与自由基产生、钙超载、白细胞积聚对组织的损伤等因素有关[2，3]。国内外学者经研究提出了不同的灌注方法及多种药物预处理来减轻MIRI。近年来，盐酸戊乙奎醚（PHC）作为药物预处理开始应用于体外循环心内直视手术中以减轻MIRI。PHC是一种抗胆碱药物，临床上常用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分泌，以及有机磷农药中毒的救治。该药能选择性作用于M1、M3和N1、N2亚型受体，而对心脏M2受体的直接作用并不明显，且不增加血压和心率，可通过双向调节适当减慢心率，降低心肌氧耗量。PHC具有心肌保护作用[4,5]，但目前应用剂量并不确切。本研究根据患者的体质量给药，以探讨该药的最佳用药剂量。

表2 三组患者各时间点心肌酶水平（±s）

表2 三组患者各时间点心肌酶水平（±s）

注：与 T0 时间点比较，aP＜0.05，bP＜0.01；组间各时间点比较，大、小剂量组与对照组比较，cP＜0.05，dP＜0.01

组别 例数 CK-MB（U/L） CK（U/L） AST（IU/L） LDH（IU/L） α-HBDH（U/L）对照组小剂量组T027.32±6.58 93.88±39.42 28.36±8.56 92.35±30.76 87.25±27.55 T1 76.51±18.29a 373.27±60.49b 77.16±8.24a 452.12±49.16b 287.11±26.53bT2 89.76±20.82a 465.78±77.38b 91.63±8.79a 536.27±38.15b 312.94±28.47b25 T026.59±7.45 95.24±46.72 30.43±9.37 87.53±34.89 83.57±26.88 T1 48.66±11.06bc 283.27±52.49bd 47.16±8.24bc 364.12±28.16bd 192.11±22.53bdT2 55.93±12.57ac 356.78±63.33ad 51.63±8.79ac 451.27±24.15ad 228.94±20.47ad25 T0大剂量组29.18±6.36 101.40±43.18 29.16±4.15 91.27±29..08 93.16±27.45 T1 33.72±9.40bc 251.76±50.59bd 33.14±6.48bc 308.22±23.11bd 215.18±0.77bdT2 43.58±10.11ac 330.46±48.05ad 36.39±8.72ac 377.28±27.13ad 163.01±0.42ad25

心肌肌钙蛋白（cTroponin，cTn）是一种心肌肌肉收缩调节蛋白,由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白 T（cTnT）、肌钙蛋白 C（TnC）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）。由于cTnI具有高度的心肌特异性，对于心肌损伤具有高度敏感性及较长的窗口期，因此近年来临床上已将其作为心肌标记物，用于各种心肌保护措施的评价指标[6,7]。

目前临床上应用的心肌酶谱包括CK-MB、CK、AST、α-HBDH、LDH，其中以 CK-MB 敏感性及特异性最强，与心肌缺血损伤的程度呈正相关。因单一的心肌酶或心肌标志物有一定的局限性，同时检测cTnI及心肌酶谱中的各项，更有助于观察疗效、病情进展情况及预后，故本试验联合测定cTnI、CK-MB等心肌酶各项，以评价盐酸戊乙奎醚对体外循环冠脉搭桥手术患者心肌的保护作用。

本研究结果显示，三组患者血清cTnI、CKMB、CK、AST、α-HBDH、LDH 浓度 T1、T2 时间点与T0相比较，均高于 T0时间点（P＜0．05）；T1、T2时间点戊乙奎醚大、小剂量组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05），大小剂量组之间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。从上述结果中可以看出，在主动脉开放后1 h，各项指标均升高，主动脉开放后24 h，心肌损伤最为严重。PHC的应用对心肌起到了保护作用，但两个剂量组之间差异无统计学意义，可见增大戊乙奎醚用量并没有更好地对心肌起到保护作用。现已证实PHC的心肌保护作用与降低心肌氧耗有关；还可能通过抑制细胞膜的脂质过氧化，阻断钙离子内流，抑制花生四烯酸从细胞膜脱落代谢，减少或清除氧自由基的毒性介质作用而减轻缺血再灌注损伤，起到保护心肌的作用。

另外，术中观察大、小剂量组均无心率增快及心律失常，术后大剂量组有3例（12%）出现尿潴留，2例（8%）出现定向障碍，1例（4%）出现谵妄，1例（4%）出现视力模糊；小剂量组仅有1例出现尿潴留（4%），1例出现定性障碍（4%），停药后 72 h，上述症状均自行消失。结果显示该药安全性好，值得临床推广和应用。但该药的使用剂量仍需进一步研究。本研究结果提示大剂量组心肌保护作用并不优于小剂量组，建议使用小剂量。

［1］张国庆，姜丽华.盐酸戊乙奎醚预处理对兔心肌缺血/再灌注损伤的保护作用.第四军医大学学报，2008，29：1952.

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Myocardial protective effects of different doses hydrochloric penehyclidine on patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass

DAI Jin，ZHANG Bin.Department of Anesthesiology，the Central Hospital of Jinzhou，Jinzhou 121001，China

ObjectiveTo compare the myocardial protective effects with different doses of hydrochloric penehyclidine on patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass（CPB）.MethodsPatients undergoing coronary artery bypass grafting with CPB were randomly divided into three groups，control group（n=25），low-dose group（n=25），and high-dose group（n=25），then normal saline，penehyclidine（0.05 mg/kg），penehyclidine（0.1 mg/kg）were given respectively.Concentrations of blood biochemical agents were observed at 1 hour after aortic declamping（T1）and 24 hours after aortic declamping（T2），which included troponin I（cTnI），creatine kinase isoenzyme MB（CK-MB），creatine kinase（CK），aspartate aminotransferase（AST），αhydroxybutyrate acid dehydrogenase（α-HBDH），lactate dehydrogenase（LDH）.ResultsIn each group，the concentration of cTnI，CK-MB，CK，AST，α-HBDH，LDH at T1 and T2 were significantly higher than those before induction of anesthesia（T0）（P＜0.05）.The concentration of these blood agents were significantly lower in low-dose penehyclidine group and high-dose penehyclidine group than those in control group（P＜0.05）.There was no significant concentration difference of those blood agents between low dose and high-dose penehyclidine group（P＞0.05）.ConclusionBoth low and high dose hydrochloric penehyclidine have myocardial protective effects on patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass at 1 and 24 hour after aortic declamping，and there is no significant difference between these 2 groups.

Penehyclidine hydrochloride； Cardiopulmonary bypass； Coronary artery bypass grafting；Myocardial protective

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．027

R614

A

1672-5301(2014)01-0090－03

2013-11-18）