王颍骅 薛松 徐根兴 黄日太 连锋

PCI对冠心病合并糖尿病行冠状动脉旁路移植的影响

王颍骅 薛松 徐根兴 黄日太 连锋

目的评价术前PCI对冠心病合并2型糖尿病患者行冠状动脉旁路移植术的影响。方法回顾性分析2003年1月至2013年1月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科1848例冠状动脉旁路移植术患者，合并糖尿病352例。患者分为2组，术前PCI组106例，术前无PCI组246例。结果围术期死亡率 6．2%，PCI组死亡率 16．04%，非 PCI组死亡率 2．03%。运用 χ2、t试验，logistic多因素回归分析表明，术前PCI史是影响围术期心功能、术后死亡、术后并发症发生的重要因素。结论术前PCI是冠心病合并2型糖尿病行冠状动脉旁路移植围术期死亡、术后心血管不良事件发生的危险因素。

冠状动脉旁路移植； 冠状动脉介入治疗； 糖尿病

2型糖尿病是全身系统性疾病，是冠心病多支病变的主要危险因素之一。冠心病中25%的患者合并2型糖尿病，其中多支病变者更高达82%。对于冠心病合并2型糖尿病的再血管化治疗方法及疗效一直存在争议，EAST、CABRI、BARI、ARTS、SoS、ERACIⅡ、SYNTAX CARDIa、FREEDOM、VACARDS等临床前瞻性试验均对这一问题进行了研究。ACC/AHA指南建议糖尿病合并冠脉三支病变行冠状动脉旁路移植手术，然而，糖尿病及冠脉血管病变是进展性的，因此，PCI术后再狭窄的糖尿病患者十分常见。本研究就术前PCI对此类患者行冠状动脉旁路移植术的影响进行分析讨论。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2003年1月至2013年1月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科1848例冠状动脉旁路移植术患者，合并糖尿病352例，分为2组，PCI组106例，非PCI组246例。术前临床资料见表1。

1.2 术中、术后资料 不停跳冠状动脉旁路移植术270例，体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术82例，靶血管病变（2.860±0.386）根，人均搭桥（3.380±0.562）根。术中、术后资料见表2。

1.3 统计学方法 所得数据采用SPSS 16.0软件进行 χ2、t检验、logistic多因素回归分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

围术期死亡22例，死亡率6.2%，PCI组死亡率16.04%，非PCI组死亡率2.03%，两组死亡率差异有统计学意义（P＜0.01）。术前PCI史（OR=3.5）、术前NYHA分级（OR=4.3）、术前肾功能不全（OR=1.0）是冠心病合并2型糖尿病冠状动脉旁路移植术围术期死亡的相关因素（P＜0.05）。PCI组患者的围术期心功能明显低于无PCI组患者（OR=6.2），术后死亡及并发症的发生率（OR=8.5）也明显高于无 PCI组（P＜0.05）。

3 讨论

糖尿病对行冠状动脉旁路移植术的患者是公认的一个独立的危险因素，可显著增加死亡率及术后感染等并发症的发生率[1,2]。糖尿病患者的血液中含有更多如C反应蛋白、肿瘤坏死因子、血小板来源的可溶性CD40等炎症蛋白，并且这些炎症蛋白上均有高表达的黏附分子。另外，当血糖升高时，血小板表达更多糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，因此血小板更容易被激活。这些因子在破坏内皮功能和代谢平衡的同时引起高血糖、高脂血症、肥胖、胰岛素抵抗、氧化应激，加速了糖尿病患者动脉粥样硬化的过程[3-5]。

冠心病合并糖尿病的血运重建方式一直以来都备受关注和争论。从1990年开始，启动了对冠心病多支病变合并糖尿病血运重建方法比较的研究。1996年，BARI试验对裸支架与冠状动脉旁路移植术进行了比较；2001年，ARTS试验对广泛应用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术和裸支架进行了比较；2009年和2010年，SYNTAX和CARDⅠa试验对药物支架和冠状动脉旁路移植术进行了比较。这些试验最终结果都强调了冠状动脉旁路移植在减少心血管不良事件和再血管化持久性方面的优势[1,4，6-8]。2012年，对药物支架和冠状动脉旁路移植进行比较的长期多中心前瞻性研究的FREEDOM试验同样指出，冠状动脉旁路移植在减少心梗和死亡方面则更有优势[1,4]。

表1 术前临床资料（例，±s）

表1 术前临床资料（例，±s）

左主干病变Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级PCI组 66.73±11.32 59 67 91 37 8 6 101.27±36.71 16 48 52 6 53.03±10.8 2.88±0.38 27非 PCI组 66.58±8.76 147 147 229 57 0 46 73.89±28.05 30 164 82 0 59.28±9.50 2.85±0.39 55 P值 NS NS NS 0.042 0.026 0.000 0.001 0.000 NS 0.000 0.000 NS NS组别 年龄（岁） 男性 吸烟史高血压高脂血症慢性肾功能不全脑血管意外术前肌酐（μmol/L）术前心肌梗死术前NYHA分级 EF（%）冠脉病变数

表2 术中、术后临床资料（例，±s）

表2 术中、术后临床资料（例，±s）

组别 搭桥数量（根）体外循环搭桥围术期放置IABP术后低心排术后切口感染术后呼吸机辅助＞24 h术后3 d肌酐（μmol/L）术后肾功能不全术后肺炎 死亡PCI组 3.53±0.64 36 25 24 2 48 89.66±39.41 44 8 17非 PCI组 3.32±0.52 46 6 4 4 30 94.12±45.81 0 2 5 P值 0.001 0.000 0.000 0.000 NS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

虽然指南对于冠心病多支病变合并糖尿病推荐的是冠状动脉旁路移植术，但是由于冠心病与糖尿病的进展，出现了许多PCI后再狭窄或者PCI术后仍需冠状动脉旁路移植术的冠心病多支病变的糖尿病病患。作者对此类患者进行回顾性分析，发现术前有PCI经历的患者，死亡率较无PCI者显著增高；术前PCI史、术前NYHA分级、术前肾功能不全是冠心病合并2型糖尿病的冠状动脉旁路移植术围术期死亡的相关因素，其中术前PCI史的危险系数为3.546。在单因素和多因素分析中均可见，PCI组与非PCI组相比，围术期左心功能减弱，并行循环行冠状动脉旁路移植数量增加，术后并发症发生率明显增高。以上均表明，术前PCI对冠心病多支病变合并糖尿病患者的围术期心功能有显著的影响，而心功能不全又增加了术后并发症的发生风险。

许多研究指出，冠状动脉旁路移植比PCI的最大优势在于能够更加彻底的再血管化，尤其在广泛应用10年通畅率95%以上的乳内动脉后，此优势更加明显。糖尿病合并冠状动脉病变是慢性、多灶性病变，往往是多根多处狭窄，而支架重点在于处理局灶病变。另外，很多文献指出，糖尿病是支架后再狭窄发生的独立危险因素，因此对于冠心病多支病变，使用多个支架就难以避免支架后再狭窄的高风险。同样，分期分次置入支架不但不能避免再狭窄，反而使未能再血管化的心肌进一步坏死、重构，损害心功能，引起缺血性瓣膜病或者室壁瘤等并发症[4,9,10]。术前的PCI未能完成彻底再血管化，而冠状动脉旁路移植围术期的心功能取决于残存心肌的代偿，由此增高了冠状动脉旁路移植术的死亡率和术后并发症的发生率，同时也增加了术中中转体外循环搭桥及围术期放置主动脉内球囊反搏装置（IABP）的概率，增加了死亡风险。

综上所述，术前PCI是影响冠心病合并糖尿病行冠状动脉旁路移植术的围术期心功能、增加死亡及术后心血管不良事件的重要危险因素。

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Impaction of percutaneous coronary intervention in diabetics undergoing coronary artery bypass grafting

WANG Ying-hua，XUE Song，XU Gen-xing，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

ObjectiveThe purpose of this article is to identify the impaction of preoperative percutaneous coronary intervention （PCI） in type 2 diabetics undergoing coronary artery bypass grafting．MethodsClinical records of 1848 patients underwent coronary artery bypass grafting from Jan．2003 to Jan．2013 in department of cardiovascular surgery，Ren Ji Hospital，School of medicine，Shanghai Jiao Tong University were analyzed retrospectively．352 cases are diabetics．These patients were divided into two groups by preoperative PCI：PCI group（n=106）and non-PCI group（n=246）．ResultsThe preoperative mortality was 6．2%while which in PCI group was 16．04%and 2．03%in non-PCI group．Statistical analysis by χ2，t-test and multiple logistic regression analysis indi－cated that erioperative heart function，mortality，complications were significantly associated with preoperative PCI.ConclusionPreoperative PCI is the risk factor of postoperative adverse cardiovascular events in diabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting.

Coronary artery bypass grafting； Percutaneous coronary intervention； Diabetics

浦东新区卫生局资助项目（项目编号：PW2010D-2）

200127 上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科

，薛松，E-mail：xuesong64＠163．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．013

R654.2

A

1672-5301(2014)01-0041－03

2013-11-19）