胡松，张文韬 （荆州市第三人民医院普外科，湖北 荆州 434001）

陈俊，胡力 （松滋市人民医院普外科，湖北 松滋 434200）

严重创伤包括大面积烧伤、严重车祸、高处坠落伤等往往诱发脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合症 （MODS），常常是患者死亡的重要原因。在感染性休克阶段，微循环功能严重障碍以及炎性细胞的过度激活产生并释放大量细胞因子，包括肿瘤坏死因子α（TNF－α）、白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）、白细胞介素－8（IL－8）等，机体产生更多的抗凝物质和启动纤维蛋白溶解系统以通过自身的调节达到凝血与抗凝以及纤溶系统的自身平衡［1－2］。如果二者失衡，就可能出现弥散性血管内凝血 （DIC），加重组织缺氧损害了脏器功能，使得休克失代偿进入难治性休克［3－4］，因此感染性休克存在凝血系统功能紊乱予以及早干预或者治疗对其预后有较大的意义。

1 对象与方法

1.1 病例及分组

根据2001年国际脓毒症会议讨论制定的脓毒症诊断标准，收集来自2011年1月至2014年1月本院及松滋市人民医院收治的严重创伤并发感染性休克患者52例，其中车祸伤28例，烧伤10例，高处坠落伤8例，锐器伤6例。均合并有凝血功能异常，随机分为正常治疗组 （简称A组）24例和血必净治疗组 （简称B组）28例，两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分无统计学差异 （P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分的比较

1.2 研究方法及观察指标

两组患者均给予针对原发病的治疗以及充分的抗炎感染、营养、对症支持治疗。B组患者在入院时即给予血必净注射液100ml加入0.9%盐水中静脉滴注，1次／d，持续7d，并在用药前及用药后第3、7天3个时间点分别进APACHEⅡ评分。同时抽取静脉血测血PLT、PT、TT、APTT、FBG、D－D、vWF、PAI－1的变化，出血情况改善、凝血指标恢复正常为有效，否则为无效，统计两组患者28d病死率。

1.3 统计学分析

数据以均数±标准差表示，采用SPSS11.5版统计软件包进行统计学分析，计量资料采用方差或秩和分析，以P＜0.05表示有显著性差异，P＜0.01表示有非常显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者有效率比较

A组有效7例，无效17例，有效率29%；B组有效18例，无效10例，有效率64%。B组有效率明显高于A组 （P＜0.05）

2.2 两组患者凝血参数的比较

A组与B组在治疗前PLT、PT、TT、FBG、APTT、D－Dimer数值差异无显著性 （P＞0.05）。治疗后第7天结果显示，两组各观察指标有所改善 （P＜0.05），以B组更明显，两组间差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血参数的比较

2.3 两组患者治疗前后血管内皮相关监测指标的比较见表3。

表3 两组患者治疗前后血管内皮相关监测指标的比较

2.4 两组患者APACHEⅡ评分比较

B组患者治疗前的评分为 （19.3±6.4）分，A组患者为 （21.2±6.9）分，两组差异无显著性（P＞0.05）。在治疗期间，两组患者的评分值都逐渐下降，到第7天B组患者的分值为 （14.8±4.1）分，而A组患者的分值为 （17.4±4.4）分，B组患者的分值较A组低，两组患者的病情评分差异有显著性 （P＜0.05）

2.5 两组患者28d生存率比较

以28d为界，B组患者死亡9例，存活19例，病死率32.1% （9／28）；而A组患者死亡15例，存活9例，病死率为62.5% （15／24），为B组2倍，两组差异有显著性 （P＜0.05）

3 讨论

3.1 血必净对感染性休克患者凝血系统的作用

我们的临床观察数据显示，经治疗后A、B两组患者的凝血异常情况均有所改善，表现为PT、APTT、TT趋于正常水平，血小板计数回升，FBG水平有所下降，其中以B组改善更明显。D－D含量在第3天的各组中仍表现出较高水平，且在A组中呈上升状态，在B组中略有下降，说明此时患者凝血状态虽有改善，但体内有大量凝血及纤溶过程发生。第7天时D－D均明显下降，于A组相比，B组在第3天时便出现D－D含量的降低，这些都说明应用血必净有助于改善脓毒症患者的凝血异常，缩短病程。

3.2 血必净对感染性休克凝血系统紊乱治疗作用的机制

3.2.1 血必净对血管内皮细胞的改善作用 见图1。

3.2.2 血必净对内毒素以及致炎因子与TNF－α的拮抗作用 见图2。

图1 血必净对血管内皮细胞的改善作用

图2 血必净对内毒素以及致炎因子与TNF－α的拮抗作用

3.2.3 血必净对微循环障碍的改善作用 见图3。

3.2.4 血必净对凝血系统的直接作用 见图4。

3.3 血必净对血流动力学的影响

2006年，国内有关于血必净注射液对内毒素休克狗血流动力学的影响研究，其结论认为血必净注射液具有改善内毒素休克状态下血流动力学的作用［5］。严重创伤并发感染性休克时，体内存在凝血与抗凝血系统功能紊乱，在休克的早期主要表现为各种促凝物质增加，抗凝物质减少，纤溶系统被抑制，血压出现高凝状态；而在休克的中晚期，则主要由于各种促凝物质被大量消耗，抗凝物质逐渐增多，同时纤溶系统被激活而出现低凝状态。中药注射液血必净从内源、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效的改善了感染性休克过程中凝血系统紊乱，有非常明确的治疗作用。

图3 血必净对微循环障碍的改善作用

图4 血必净对凝血系统的直接作用

［1］Boermeester MA，Leeuwen PAM，Coyle SM，etal.Inertleukinrecep－tor blockade in patients with sepsis syndrome：evidence that inerleukin－1contributes to the release of interleukin－6，elastase and phosphocipase A2，and to the activation of the complement coagulation and fibrinolytic systems IJJ ［J］.Arch Surg，1995，130 （7）：739－748.

［2］Ganlos Kaneue T，Nazakis，etal.Cytokines，soluble thrombornod－ulin and disseminected intravascular coagulation in patients with systemic inflammatory response syndromeIJJ ［J］.Thromb Res，1995，80 （60）：519－526.

［3］Roumen RMH，Redl H，Schlag G，etal.Inflarnmatory mediators inre－lation to the development of multiple organ failure in patients after sevene blunt traumaIjj［J］.Grit Care Med，1995，23 （3）：474－480.

［4］Bone RC，Balk RA，cerraFB，etal.Definitions for scpais and organ failure and guidelines for the use of innovation therapies in sepsis.American colleges of chest physician／society of Critical Cane Medcine Consensus ConferenceIJJ ［J］.Chest，1992，101 （6）：1644－1655.

［5］邓烈华，姚华可，邵义明 .血必净注射液对内毒素休克狗血流动力学的影响 ［J］.中国中西医结合急救杂志，2006，2（13）：111－113.