刘 锐

围手术期肺保护可以防止各种肺部并发症，维护患者肺功能，促进早日康复[1]。盐酸氨溴索作为1种黏液溶解剂,除用于治疗慢性阻塞性肺疾病、促进排痰以外,还可用于围手术期肺部并发症等疾病[2-3]，但是盐酸氨溴索应用剂量还处于临床探索阶段。本实验对肺癌开胸行肺叶切除患者在围手术期给予不同剂量盐酸氨溴索，并进行临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选择2003年2月到2013年10月经我院诊断为肺癌并开胸行肺叶切除的患者86例，男性52例，女性34例，年龄45～87岁，平均(65±12)岁。病例入选条件为：①经病理学和(或)细胞学确诊为原发性肺癌；②术前检查排除手术禁忌证；③术前检查未发现肺部感染、肺不张；④2周内未应用祛痰药物；⑤无盐酸氨溴索过敏史；⑥患者知情同意书。病例排除标准：①高尿酸血症及尿路结石病者;②妊娠或哺乳期者;③研究者认为不适宜参加本试验者。

1.2 实验方法

手术均采用双腔气管插管，静脉复合麻醉；取后外侧切口，行解剖性肺叶切除术并清扫纵膈淋巴结，术后应用第二代头孢类抗生素预防感染。入选患者随机分为3组(应用剂量根据既往研究[4-6])，术前3天起采用相应剂量的盐酸氨溴索针(上海勃林格殷格翰公司，规格2 ml∶15 mg)至术后3天。A组23例为小剂量组(3 mg·kg-1·d-1);B组32例为中剂量组(9 mg·kg-1·d-1);C组31例为大剂量组(15 mg·kg-1·d-1)。观察记录患者手术后第3天咳痰难易程度、痰液性质，动脉血气分析,记录其氧分压(PaO2,mmHg)水平；肺功能试验,记录1 s用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)的水平。术后每日检查患者血常规，患者白细胞计数和体温正常、肺部听诊无罗音时，当日复查胸部X线；如果胸部X线未见肺部感染或肺不张，次日起停止应用抗生素，并统计抗生素应用时间。观察术后发生肺部并发症情况和盐酸氨溴索不良反应。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

3组患者的性别、年龄、肿瘤部位(左肺、右肺)、肿瘤性质(鳞状细胞癌、腺癌)、吸烟史、合并慢性阻塞性肺源性疾病(COPD)、体重及手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者的基线资料比较(例，%)

2.2 术后3天咳痰难易程度、痰液性质、PaO2及FEV1/FVC比较

手术后第3天观察发现随着盐酸氨溴索剂量的增加，患者咳痰更容易、痰液更加稀薄、PaO2逐渐升高、FEV1/FVC逐渐升高，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后3天咳痰难易程度、痰液性质、PaO2及FEV1/FVC比较

2.3 术后抗生素应用时间和肺部并发症发生情况

术后随着盐酸氨溴索剂量的增加，抗生素应用时间逐渐缩短，肺部并发症逐渐减少，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者术后抗生素应用时间和肺部并发症发生情况比较(例，%)

3 讨论

开胸手术作为较复杂且高风险的一类手术,对手术方式、麻醉条件、监测设备及围术期处理要求较高；机械通气、手术中挤压等原因造成肺组织损伤及由此引起的局部通影血流比例失调、肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)浓度下降，从而产生胸外科肺部并发症[2-3]，因此围术期对肺保护的预防、治疗以及护理极其重要。盐酸氨溴索已多年应用于临床,在近年来更是备受关注,其肺保护的主要作用机制包括:①活化黏液-纤毛系统，可能跟盐酸氨溴索可促进肺表面活性物质的合成和释放有关，因肺表面活性物质降低细胞间黏附因子-1的表达以减弱黏液对气道的粘附力有关；②改变气道分泌物的黏液/装液比值，从而使痰液更易咳出;③增加抗生素在肺部的聚集浓度，降低肺部感染的风险;④抗炎、抗氧化作用。盐酸氨溴索降低血液中活性氧水平，及通过活化的中性粒细胞，降低超氧负离子、HClO的水平，以抑制AlAT的钝化，从而改变肺功能参数；亦可通过抑制IL-6、IL-8、TNF-a的产生，促进IL-10的释放，从而积极发挥抑制炎症反应的作用;⑤促进肺表面活性物质的合成和释放[5，7-8]。对于盐酸氨溴索应用剂量的选择方面,还处于临床实验研究探索阶段。本实验通过随机分组的方式对86例肺癌开胸行肺叶切除的患者术后应用不同剂量盐酸氨溴索，比较分析：术后第3天随着盐酸氨溴索剂量的增加，患者咳痰更易咳出、痰液更加稀薄、PaO2逐渐升高、FEV1/FVC逐渐升高，差异均有统计学意义；抗生素应用时间逐渐缩短，肺部并发症逐渐减少，3组间差异均有统计学意义。

动脉血氧分压水平是围术期对呼吸功能评价的1个重要指标,关系到患者的生命体征的平稳。术后第3天随着盐酸氨溴索剂量的增加，PaO2逐渐升高，可能跟以下因素有关:①肺的有效容量增加,余肺的代偿作用逐渐发挥,致通气量总体增加;②盐酸氨溴索能有效减轻术后疼痛,缓解机械呼吸运动,致肺活量增加;③盐酸氨溴索能有效减轻手术创伤及单肺通气所致肺损伤,减少炎性反应，增加肺通气功能及效率;④盐酸氨溴索能有效减少麻醉药物的使用,有利于肺的机械呼吸运动的恢复等[9-10]。开胸手术可影响通气方式,潮气量减少,呼吸次数增加,生理性叹息(这种自主性深呼吸可防止肺泡萎陷)次数减少或消失，从而使静态肺容量减少,潮气量、呼气剩余量、功能残气量减少,这些变化将直接影响术后肺功能,还可直接导致或加剧术后肺不张的发生和发展。术后第3天随着盐酸氨溴索剂量的增加，FEV1/FVC逐渐升高，可能与其调控炎症反应及氧化应激等作用有关。FEV1/FVC逐渐升高同时也取决于盐酸氨溴索改善肺顺应性的机制，这也是应用较大剂量盐酸氨溴索能明显缓解术后症状，改

善生活质量的一个重要原因。应用较大剂量盐酸氨溴索也有利于减少术后肺部并发症的发生，提高抗生素在肺部的聚集浓度，减少术后抗生素的使用。本研究所有患者均未出现应用盐酸氨溴索的不良反应。

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