李彦明 郝雁冰 魏 东 王贵刚 陈万生

传统治疗肺癌患者的手术方式是后外侧开胸手术，而全胸腔镜手术为现在治疗肺癌的微创手术代表。本研究旨在对比分析全胸腔镜与后外侧开胸手术对非小细胞肺癌患者的早期创伤指标及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：首先是CT显示为非小细胞肺癌患者；年龄≤70岁；肺部肿瘤直径<5 cm；首次进行手术治疗；肺门处肿大淋巴结的最大径不大于1 cm，身体各部位器官的功能无开胸手术的禁忌证的患者以及免疫系统正常。排除标准：在手术前诊断为阻塞性肺炎；既往有过胸腔手术史；接受辅助化疗；全胸腔镜手术后因各种原因转外侧开胸手术。

1.2 一般资料

选取2010年6月至2012年6月期间在我院胸外科治疗的非小细胞肺癌患者共168例，所有的患者均为接受全胸腔镜手术治疗或者后外侧开胸的手术治疗。根据患者所接受的治疗方式的不同分为微创组与传统组，每组84例患者。微创组男性44例，女性40例，平均年龄为(52.67±10.72)岁，吸烟史为(32.43±13.41)年；传统组男性41例，女性43例，平均年龄为(54.25±9.61)岁，吸烟史为(34.51±14.26)年。

1.3 方法

微创组与传统组患者的手术均在全麻的状态下进行。双腔气管插管，所有患者均选择健康肺所在侧卧位，且在同一侧插管通气。2组患者均行解剖性肺叶切除。

1.3.1 传统组 该组患者手术部位选择切口的入路为第4肋间上叶与第5肋间下叶之间后外侧开胸，切口25～30 cm，切开肋间肌，于竖脊肌外缘处剪断切口处下缘肋骨，胸腔撑开肋间10～20 cm。切除方法按开胸肺叶完成。在手术过程，患者的肺动静脉双重结扎，肺裂的患者给予直接缝合。

1.3.2 微创组 该组患者均采用全胸腔镜肺癌切除的方法。本操作共有观察孔、主操作孔和副操作孔3个孔组成。其中，1～2 cm的胸腔镜观察孔的入路位于体侧第7肋间，大约3 cm的主操作孔位于患者腋前线第3肋间上叶或第4肋间下叶之间，且将乳突拉钩置于主操作孔内，2.0 cm的副操作孔位于肩胛下角线与腋后线之间第9肋间。肺叶切除的方法是根据单向式肺叶切除理念操作，且始终朝着同一方向按由表及里的顺序来推进整个手术的过程。肺部支气管和血管以及肺裂的处理方法均采用腔镜直线切割缝合器来完成。

1.4 观察指标

观察并记录患者在手术期间的各项指标，其中包括手术操作时间，术中的失血统计以及病理分期统计。检测2组患者术前和术后12 h以及72 h的细胞因子，其中包括白细胞介素6(IL-6)及白细胞介素2受体(IL-2R)(Siemens’Immulitel1000)，外周血清中C反应蛋白(CRP)(Conlter’s IMMAGE分析仪)，血清淀粉样蛋白(SAA)(Siemens’ BNII分析仪)。 检测2组患者术前以及术后2 d及7 d的淋巴细胞中CD4+T淋巴细胞，CD8+T，自然杀伤细胞(NK)(BD公司的流式细胞仪)的含量变化。

1.5 统计学方法

采用统计学描述性分析，计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者在手术期间的各项指标的比较

微创组患者的手术时间[(175.42±40.52)min]与传统组患者的手术时间[(165.41±37.19)min]比较，差异无统计学意义(P>0.05)，微创组患者的病例分布中Ⅰ期58例、Ⅱ期12例、Ⅲ期14例，传统组患者的病例分布中Ⅰ期59例、Ⅱ期11例、Ⅲ期14例，2组患者病例分期的分布，差异无统计学意义 (P>0.05)；传统组患者术中的失血量[(128.71±89.47)ml]明显要高于微创组患者[(80.15±31.68)ml]，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者细胞炎性因子含量的比较

与术前相比，2组患者的各项细胞炎性因子含量术后均明显提高，且差异具有统计学意义(P<0.05)。术后IL-6，IL-2R，CRP的含量组间的差异不具有统计学意义(P>0.05)；SAA水平术后12 h后的组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者细胞炎性因子含量的比较

注：&为术前术后的差异具有统计学意义(P<0.05)；#为2组组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者免疫细胞的比较

2组患者CD4+T和NK细胞水平术后均比术前有所下降，且差异具有统计学意义(P<0.05)；CD4+T细胞在术后第7天恢复至术前值，而NK细胞则没有恢复至术前水平。2组组间差异没有统计学意义 (P>0.05)；CD8+T水平在微创组术前术后变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)，而在传统组术后CD8+T下降的比较明显，且至术后第7天没有恢复。术后7 d的CD8+T含量值2组的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者免疫细胞水平的比较

注：&为术前术后的差异具有统计学意义(P<0.05)；#为2组组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

由于肺癌患者的免疫系统功能的健全程度与患者的预后有直接关系[1]，而手术治疗造成的损伤会使免疗功能受到不同程度的抑制，所以手术的创伤会对肺癌患者的预后产生影响。微创手术应用于临床是外科手术的一种趋势，与传统的后外侧开胸手术比较有很多的优势，如创伤小，恢复快、住院时间短，而且术后的生活质量要明显优于传统的治疗方式[2]。

机体的免疫是指识别自己，排除异己的维持机体平衡的一种保护机制。大型手术后创伤均会对机体的免疫系统造成很大的影响，抑制患者的恢复。而微创手术的代表胸腔镜手术能很好地保护患者的免疫系统，有利于患者机体的恢复和患者癌症复发率的降低。

关于胸腔镜手术对患者的免疫系统的影响主要集中在免疫细胞数目、细胞炎性因子和免疫细胞的功能等几个方面[3-5]。首先，免疫细胞包括淋巴细胞，中性粒细胞，单核巨噬细胞等。在免疫反应应答中淋巴细胞起着核心作用，主要发挥作用是T、B细胞和NK细胞等。有研究报道，全胸腔镜手术和传统的后外侧开胸手术术后都会使患者的淋巴细胞的总数以及T细胞的总数有所下降，但是后外侧开胸手术术后两者下降的程度明显高于全胸腔镜手术组患者。对于手术患者的淋巴细胞的总数以及T细胞的总数均呈现先降低后上升的趋势，在24～48 h这段时间会出现最低值，而微创手术组患者的上升时间明显要短于后外侧开胸手术组患者。T细胞又可以分为CD4+T细胞和CD8+T细胞两个亚群，而CD4+T细胞属于辅助T细胞，主要用于辅助作用；而CD8+T细胞为细胞毒性细胞，成熟后主要用于消灭感染的细胞和癌症细胞。全胸腔镜手术和传统的后外侧开胸手术术后患者的NK细胞总数均有所下降，但是外侧开胸手术患者的下降会更明显，且恢复也较慢，与T细胞的反应类似，但是没有T细胞敏感。本研究与上述报道的趋势一致，2组患者CD4+T和NK细胞术后均比术前有所下降，且差异具有统计学意义；CD4+T细胞在第7天就马上恢复至正常值，而NK细胞则没有恢复至术前水平；2组间差异没有统计学意义；CD8+T在微创组术前术后的含量值变化不明显，差异无统计学意义，而传统组患者术后下降得比较明显，且至术后7 d没有恢复，且术后7 d的CD8+T含量值2组的差异具有统计学意义。

有报道研究，微创手术与常规手术对肺癌患者的细胞炎性因子的影响，结果显示微创手术组患者术后细胞因子IL-6明显低于传统手术；也有研究表明，CRP的含量水平与IL-6的趋势一致。本研究的结果显示2组患者的IL-6，IL-2R，CRP和SAA各项细胞炎性因子的指标与术前的含量水平相比，术后各项水平均明显提高，且差异具有统计学意义；IL-6，IL-2R，CRP的含量在术前、术后12 h和72 h的差异比较，全胸腔镜手术和传统的后外侧开胸手术2组组间不具有统计学意义；SAA水平术后12 h的差异具有统计学意义。

综上所述，全胸腔镜手术不仅可以在细胞的炎性因子方面可以快速补充，而且用于消灭感染的细胞和癌症细胞的毒性细胞CD8+T细胞的含量术后恢复也明显优于传统的后外侧开胸手术治疗组。所以微创手术对肺癌患者的免疫功能有很好的保护作用，可缓解患者的免疫功能的抑制。

[1] 钟源波,柳勋法,龙连宫,等.胸腔镜辅助小切口肺切除治疗对早期非小细胞肺癌患者术后生活质量的影响〔J〕.贵阳医学院学报,2013,38(3):321-322,325.

[2] 邓荣辉,许健斌,全开明,等.非小细胞肺癌组织中EGFR与Ki-67的表达及意义〔J〕.实用癌症杂志,2012,27(2):204-205.

[3] 丁昭珩,赵其德,梁洪享,等.Pim-1蛋白激酶在肺癌组织中的表达及其临床意义〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(3):233-235.

[4] 田文鑫.胸腔镜与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌对机体免疫功能影响的研究进展〔J〕.中国肿瘤临床,2012,39(9):615-618.

[5] 沃春新,余丽萍,王 林,等.肺癌患者围术期多模式镇痛的研究及其对免疫功能的影响〔J〕.贵州医药,2012,36(11):979-983.