高 琴

子宫鳞状细胞癌多发于35～40岁女性，且呈现年轻化趋势[1]。治疗方法包括手术、放疗、化疗等。手术治疗中除对患者病变部位切除外，还应考虑年轻女性继续生育问题及预后因素等，而这些将是手术后如何提高患者生活质量的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月至2012年7月我院收治的34例早期宫颈鳞状细胞癌患者，年龄25～39岁，平均(31.2±3.3)岁，经筛查后发现并给予对症治疗后准备手术。本组选取患者均为40岁以下，希望术后可以保留生育功能，FIGO分期为Ⅰa2～Ⅰb1，肿瘤直径为1.5～2.0 cm，未发生淋巴结远处转移，经组织学证实为鳞状细胞癌。患者入院后留备基本资料，包括患者自身档案、体检情况、教育情况、治疗史等。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 首先，经腹腔镜辅助切除盆腔淋巴结，经快速冰冻证实无肿瘤转移，后进行子宫颈切除手术。腹腔镜下提起圆韧带，至子宫侧面4 cm处切断，电刀切开膀胱反折腹膜后推开膀胱，使其与宫颈间产生间隙。将两侧膀胱侧窝与直肠侧窝打开，对子宫动脉和输尿管进行游离，应用小分离钳将子宫动脉与输尿管进行分离，充分显露输尿管隧道开口。打开输尿管隧道顶部后使用钛夹钳夹后剪开并分离，直至输尿管进入膀胱处，缓慢将输尿管由输尿管床向外侧推移，显露骶主韧带3 cm后打开阔韧带后叶，将cul-del-sac腹膜提起并切开，下推直肠阴道间隙大约3 cm。超声刀距子宫颈3 cm处切断宫骶主韧带，同时切断子宫动脉下行支。距肿瘤最外缘3 cm在一道黏膜做环形切口，分离膀胱阴道间隙，推开膀胱和输尿管，使用钳夹于距离子宫3 cm处切断缝扎残余阴道旁组织，并于距离子宫峡下方1 cm处对宫颈进行切除。

根据患者术中病理切片情况，判断是否需要改行宫颈癌根治术，若切缘通过肿瘤则应进行宫颈癌根治术；切缘距离病灶小于5 mm，应再切除宫颈3～5 mm。成功切除宫颈后缝合阴道与子宫颈，填塞碘仿纱条至术后1周，缝合韧带，手术结束。

1.2.2 复查与随访 术后随访12～33个月，患者于术后1个月进行门诊复查，内容包括液基薄层细胞学检查(TCT)、二代基因捕获杂交方法(HC)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、超声和常规妇科检查。

1.2.3 观察指标 包括手术一般情况，预后情况，妊娠结局，影响因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本组患者手术时间(213±22)min，出血量(155±31)ml，术中未发现有肿瘤距切缘大于5 mm。术后无泌尿道、肠道损伤；48 h内患者均可恢复肛门排气；导尿管留置时间为(12.3±1.6)d，无严重并发症。

2.2 预后与妊娠

经随访，患者术后10～12个月月经恢复正常；21例患者自然妊娠，其中2例自然流产，1例行剖宫产后新生儿顺利出生并存活。

2.3 影响因素

本次将年龄、肿瘤分期、浸润深度、淋巴结转移、HPV感染5项因素通过Logistic分析，最终确定，浸润深度、淋巴结转移、HPV感染是影响预后的危险因素。见表1。

表1 非条件因素Logistic回归分析结果

3 讨论

传统的子宫切除术通常以广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术为主，手术效果虽然值得肯定，但术后患者无法正常生育或进行性生活，因此需要改进手术方式为患者保留生育功能[2]。1994年首次进行经阴手术广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫，术后可保留患者生育功能，并且复发率和病死率均在5%以下，患者术后可顺利妊娠。但是，该术式同样存在一定局限性，首先是需要一个交叉的学习周期；另外，针对较为年轻或未进行生育的患者同时存在操作困难[3]。腹腔镜辅助下进行宫颈切除联合盆腔淋巴结清扫术与传统术式疗效相近，且更好地弥补了传统术式的不足，手术中出血量减少，术后恢复时间短。该术式常见并发症包括输尿管、肠管和部分动脉损伤，部分患者在远期发生子宫机能不全、闭经和性交困难，术后宫颈管粘连及狭窄作为影响术后妊娠的主要影响因素。另外，广泛宫颈切除术后，患者丧失了原有的宫颈正常的生理作用，因此容易造成妊娠早产，通过宫颈环扎术可预防患者因宫颈过短而引起的早产，术中对子宫动脉的保存可以维持正常血运。

HPV感染主要集中于年轻妇女，高危感染人群的宫颈鳞状细胞癌发病呈现上升趋势，至45岁后女性感染情况明显降低，表明HPV感染与宫颈癌发病具有相关性，同时也将成为术后影响预后的重要原因之一[3-4]。其次，预后与患者淋巴结转移和浸润深度也存在相关性。患者淋巴结转移情况与肿瘤转移存在相关性，其作为转移通路为肿瘤细胞承担载体作用。国外相关研究指出淋巴结转移情况与宫颈癌的预后具有直接影响，是独立影响患者预后的重要因素[5-7]。又有报道指出转移淋巴结数目越多，说明转移度越广泛，尤其腹主动脉旁淋巴结转移患者预后明显较差。宫颈鳞状细胞癌浸润深度也与患者预后具有重要相关性[8-10]。

综上所述，腹腔镜下行子宫颈切除术治疗鳞状细胞癌安全可行，尤其适用于早期宫颈鳞状细胞癌的患者，而盆腔淋巴结、HPV感染、浸润深度是影响患者预后的重要因素。

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