王惠珍 封意兰

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤[1]，近年来随着筛查的广泛开展及技术的不断提高，年轻早期宫颈癌患者比例不断增加，其中尚未完成生育者占10%左右。阴式宫颈广泛性切除术及开腹宫颈广泛性切除术是对有生育要求患者的主要手术方法[2]。本组研究的目的是比较不同方式宫颈广泛性切除术治疗早期子宫颈癌年轻患者的临床疗效，以期为临床选择合理的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月-2013年2月期间本院诊治有完整随访资料的203例早期子宫颈癌年轻患者为研究对象，所有患者均经病理检查确诊且有生育要求，病灶直径小于2 cm。203例患者年龄20～39岁，中位数年龄36.2岁。鳞癌190例，腺癌13例；Ⅰa2期31例，Ⅰb1期172例。根据患者手术方式的不同将203例早期子宫颈癌患者分为A组与B组，其中A组101例，B组102例。2组患者在年龄、病理分型及肿瘤分期等临床资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 阴式宫颈广泛性切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术 A组患者在腹腔镜下依次清扫各组淋巴结，进行快速冰冻病理检查。将阴道上1/3组织环形切开，分离膀胱宫颈间隙，暴露膀胱腹膜反折及直肠反折腹膜。处理子宫骶韧带和部分主韧带，离断宫颈，将宫颈及阴道断端缝合。

1.2.2 开腹宫颈广泛性切除术加盆腔淋巴结清扫术B组患者行常规经腹盆腔淋巴结清除术，送快速冰冻病理检查，未发现淋巴结转移者行宫颈广泛切除术。游离子宫动脉和输尿管，在子宫峡部下方5～10 mm切除宫颈送病理，将宫颈及阴道断端缝合。

1.3 评估方法

比较2组手术效果、术后并发症发生率及复发情况。记录2组手术时间、术中出血量、淋巴结清除数目、宫颈切除长度、阴道切除长度、肛管排气时间、肠鸣音恢复时间等指标，患者术后1年再次出现肿瘤视为复发。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

A组阴道切除长度及术中出血量均显著少于B组(P<0.05)；A组术后肛管排气时间、肠鸣音恢复时间显著早于B组(P<0.05)；2组淋巴结清除数目、手术时间及宫颈切除长度均未见显著差异(P>0.05)，见表1。203例患者中妊娠66例，妊娠率为32.5%，15例复发，复发率为7.4%。妊娠率A组为33.7%(34/101)、B组为31.4%(32/102)，2组差异无统计学意义(χ2=0.121，P=0.728)；复发率A组为7.9%(8/101)，B组为6.9%(7/102)，2组差异无统计学意义(χ2=0.083，P=0.773)。

表1 2组手术效果比较

2.2 2组并发症发生率比较

2组均未出现输尿管损伤及大出血，尿潴留、淋巴囊肿、术中损伤是主要并发症。A组患者发生尿潴留6例，淋巴囊肿3例，术中损伤5例，并发症发生率为13.9%(14/101)；B组患者中尿潴留7例，淋巴囊肿5例，术中损伤5例，并发症发生率为16.7%(17/102)，2组并发症发生率无显著差异(χ2=0.309，P=0.579)。

3 讨论

宫颈广泛性切除术是在肿瘤根治原则的基础上保留了女性的生育能力，患者生活质量得到极大提高，研究表明：经过严格选择的病例生存率及术后复发率与子宫切除术患者相近。Martin等[3]报道腹腔镜辅助阴道广泛宫颈切除术治疗早期宫颈癌，术后有1例患者复发，行根治术后无瘤生存，其余患者均无复发，月经正常。广泛宫颈切除术的主要手术过程包括盆腔淋巴结清扫、切除宫颈下段、宫旁组织及阴道上段，最后进行宫颈及阴道断端缝合。广泛宫颈切除术的手术适应证包括以下几点[4-5]：①患者年龄<40岁，有生育要求且未合并影响生育功能的疾病；②病理检测证实为Ⅰa2～Ⅰb1期患者，肿瘤直径不超过2 cm；③未发生淋巴结转移；④阴道镜评估宫颈管内无浸润；⑤未发现宫体及宫旁受累的证据。目前认为行宫颈广泛性切除术患者肿瘤直径应≤2 cm，这是由于如果病灶过大不仅无法切除足够的宫旁组织及保留合适的阴道长度，且发生转移的几率增加。

本组结果表明：A组阴道切除长度及术中出血量均显著少于B组(P<0.05)；A组术后肛管排气时间、肠鸣音恢复时间显著早于B组(P<0.05)；2组淋巴结清除数目、手术时间及宫颈切除长度均未见显著差别(P>0.05)；A组妊娠率、复发率及并发症发生率分别为33.7%、7.9%和13.9%，B组分别为31.4%、6.9%和6.7% (P>0.05)。研究结果显示：阴式宫颈广泛性切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术与开腹宫颈广泛性切除术加盆腔淋巴结清扫术临床疗效相当，但前者具有对机体损伤小、术后胃肠功能恢复快的特点。阴式宫颈广泛性切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术不仅实现了宫颈癌根治原则与保留生育功能的结合，同时体现了微创的特点。阴式根治性宫颈切除术术中出血量少于经腹手术组，这是由于阴式根治性宫颈切除术操作是由下而上，通过人体自然腔道进行手术，更容易切断子宫动脉下行支并保留上行支，可对宫旁血管进行逐一结扎，因此可减少术中出血量，减少对机体的损伤。同时腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫对腹腔干扰少，患者术后胃肠功能恢复快，有利于病情早日康复。

本组患者复发率为7.4%，目前研究发现根治性宫颈切除术与子宫切除术复发率无明显差异，病灶大小、手术切缘是否阳性是根治性宫颈切除术及子宫切除术复发的共同风险因素[6]。宫颈根治术保留生育能力疗效肯定[7]，Speiser等[8]报道行宫颈根治术的212例患者妊娠率为65.8%，本组妊娠率为32.5%，低于Speiser报道结果，考虑与样本选择及治疗手段等因素有关。

综上所述，阴式宫颈广泛性切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫颈癌年轻患者安全可行，可减少手术损伤，并促进术后胃肠功能恢复。

[1] 邓柑雀,黄广优,蒙以良,等.同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的疗效观察〔J〕.广西医学,2012,34(9):1208-1212.

[2] 陈高文,王沂峰.广泛宫颈切除术的新进展〔J〕.现代妇产科进展,2012,21(4):306-309.

[3] Martin A,Torrent A.Laparoscopic nerve-sparing radical trachelectomy:surgical technique and outcome〔J〕.J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):37-41.

[4] 闫 琚,张菊新.保留生育功能的早期宫颈癌治疗进展〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(4):313-316.

[5] Rob L，Skapa P，Robova H.Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer〔J〕.Lancet Oncol，2011，12(2)：192-200.

[6] 邓继红,张燕萍,李之莉,等.根治性宫颈切除术治疗年轻早期宫颈鳞癌21例临床分析〔J〕.实用妇产科杂志,2011,27(11):848-850.

[7] Kim CH，Abu-rustum NR，Chi DS，et al.Reproductive outcomes of patients undergoing radical trachelectomy for early-stage cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2012,125(3):585-588.

[8] Speiser D，Mangler M，Köhler C，et al.Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy：a prospective study of 212 patients〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1635-1639.