劳芝英

宫颈癌前病变的早期诊断对于减少宫颈癌的发生具有重要的意义。本研究选取2010年5月-2013年7月间在我院妇科门诊初次就诊接受宫颈癌筛查的患者1 260例，通过液基细胞学检查(liquid-based thinlayer cytology test，TCT)、高危型人类乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV) DNA检测以及阴道镜下定位宫颈活组织检查，评价HPV、TCT以及联合检测对于早期诊断宫颈癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2010年5月-2013年7月间在我院妇科门诊初次就诊接受宫颈癌筛查的患者1 260例，患者年龄18～62 岁，平均年龄为(35.74±10.43)岁；已婚968例，未婚有同房史292例；首次性生活年龄平均(21.54±4.43)岁，平均孕次(2.82±1.76)次，平均产次(2.21±0.89)次。

1.2 研究方法

对所有入选的1 260例病例，行液基细胞学检查(TCT)、高危型人类乳头状瘤病毒(HPV) DNA检测。对于TCT、HPV-DNA检测呈阳性的患者以及临床诊断怀疑存在宫颈病变的患者709例，行阴道镜下定位宫颈活组织检查，并进行病理组织学检查。

1.3 评定标准

液基细胞学检查(TCT)检测对于TCT结果的评定，采用国际癌症协会2006 年制订的 TBS 分级系统，具体分为正常、良性反应性改变，不典型鳞状细胞(ASC)包括ASC-US、ASC-H两类，鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)、鳞状细胞癌 (SCC)、不典型腺细胞癌(AGUC)、腺癌(AC)，其中TCT检查的阳性结果为出现ASC、LSIL、HSIL、SCC、AGUC、AC。HPV-DNA检测中8个HPV亚型，若出现1个阳性结果即作为HPV阳性；组织病理学评价标准分为以下几级：正常或良性宫颈炎症、CIN Ⅰ(低级别病变)、CIN Ⅱ(中级别病变)、CIN Ⅲ或发生原位癌变(高级别病变)、鳞状细胞癌(SCC)。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS 17.0软件进行数据处理，其中计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT检测结果

所有样本的制片满意率为100%。通过液基细胞学检测(TCT)，采用2006 年国际癌症协会制订分级系统对宫颈病变进行诊断发现，1 260 例患者中，未见上皮内病变细胞或恶性细胞，即正常及良性炎症反应1 037例(82.30%)；出现无明确意义的非典型鳞状上皮细胞 (ASCUS)108例(8.57%)；低度鳞状上皮内病变(LSIL)62例(4.92%)；高度鳞状上皮内病变(HSIL)44例(3.49%)；鳞状细胞癌(SCC)9例(0.71%)。TCT检测呈现阳性的比率为17.70%(223/1 260)。

2.2 HPV-DNA检测结果

在对HPV-DNA检测研究发现，1 260例患者中，659例患者出现1种或多种HPV的感染，HPV-DNA阳性率达52.30%。

2.3 组织病理学诊断与TCT和HPV-DNA检测结果的比较

组织病理学诊断与TCT和HPV-DNA检测结果的比较见表1。组织病理学的诊断显示262例患者出现CINⅠ级以上的病变，其中对于鳞状细胞癌的检测，TCT检测和HPV-DNA分型检测的阳性率均为100.00%，表明对于较为严重的宫颈病变，TCT检测和HPV-DNA分型检测都具有较高的成功率。TCT与HPV-DNA分型联合检测对于CIN Ⅲ及以上的病例检出率最高，见表 1。

表1 组织病理学诊断与TCT和HPV-DNA检测结果的比较(例，%)

2.4 联合检测与单一的TCT和HPV-DNA检测的检出率比较

由表2可见，以病理组织学检查结果作为评判标准，评价单一TCT和HPV-DNA检测与联合检测的诊断价值发现，对于联合采用TCT和HPV-DNA分型检测的灵敏度最高，所有262患者均有一指标呈阳性；而单独使用液基细胞学检测的漏诊率为24.05%(63/262)，单独采用HPV-DNA分型漏诊率为14.50%(38/262)。联合检测的检出率与单一次用TCT和单一使用HPV-DNA分型检测的检出率相比，显著升高，χ2值分别为71.610、40.971，P值分别为0.000、0.000；而HPV-DNA分型检测较TCT检测，检出率显著升高，差异具有统计学意义(χ2=7.666，P=0.006)。

表2 联合检测与单一的TCT和HPV-DNA检测的检出率比较(例，%)

3 讨论

宫颈癌的发生是长时间的渐进的复杂过程，患者从出现宫颈病变后到发展成为宫颈癌往往需要10年左右，因此，加强宫颈癌癌前病变的检查，早期诊断，及时治疗，对于预防宫颈癌的发生并不是难题[1-2]。有研究指出，早期手术治疗，宫颈癌患者 5 年治愈率可达 80%～90%[3]。因此，对宫颈病变和早期癌变的及时高效筛查和及时治疗对于预防宫颈癌具有重要的意义。

目前对于子宫颈病变的有效的筛查方法主要包括细胞学检查[4]、HPV-DNA分型检查[5]、阴道镜检查[6]等等。传统的细胞学检查，一般采用宫颈刮片进行，但所制标本的满意度低，对于疾病诊断的敏感度不高。随着计算机技术和物理学技术的发展以及在生物领域的应用，全自动细胞检测制备仪如美国THINPREP-2000 system等相继问世，液基细胞学检查(TCT)成为近年来宫颈细胞学检查的新技术。与传统的巴氏涂片相比，TCT 能够尽可能保留所取的细胞样本，同时制片过程经过系统程序化处理，避免了血液、宫颈黏液及大量炎性细胞的干扰，同时采用薄层涂片，使得细胞分散，从而能够获得更加清晰的视野，减少背景影响，同时对于不正常的上皮细胞更加容易辨认，尤其是对于细胞数量少、体积小的鳞状上皮高度病变[7]。因此，TCT逐渐成为最先进的宫颈癌细胞学检查技术，大大提高了标本的满意度，同时提高了宫颈癌的检出率。本研究结果显示，所有样本的制片满意率为100%，通过液基细胞学检测(TCT)，1 260 例患者中，出现无明确意义的非典型鳞状上皮细胞 (ASCUS)109例，低度鳞状上皮内病变(LSIL)62例，高度鳞状上皮内病变(HSIL)44例，鳞状细胞癌(SCC)9例，TCT检测呈现阳性的比率达11.03%，且病变检出率达 75.95%。

现阶段的研究发现，HPV的感染是诱发宫颈癌的高危因素之一，在宫颈癌患者的标本中基本上均含有HPV，同时HPV高危型病毒的持续感染对于高级宫颈病变发生具有必要性[7]。但HPV在感染人体后，一般表现为隐性感染，往往临床上无症状出现，但HPV的感染能够使感染者患宫颈癌的几率增加250 倍，从而引发更加严重的后果。目前，临床已发现HPV 的亚型上百种，按照危险程度划分为低危型与高危型，已知的宫颈病变和宫颈癌相关的有低危型如 6、11、40、42等，高危型HPV 如16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型等 13 种。对于HPV-DNA分型检测，主要是针对诱发宫颈癌的病因的检测，这对于已患宫颈癌的患者具有高度的敏感性[8]。本研究结果也显示，对于鳞状上皮癌的检出率高达100%。同时对于易发宫颈癌的潜在人群的筛选也有很好的指导意义。本研究结果发现，HPV检测的阳性率高达52.30%，病变检出率达85.50%，与TCT检测相比，其检出率显著升高(χ2=7.666，P=0.006)。但在正常人群中，HPV的阳性率也较高，这表明HPV的感染普遍存在，但目前对于高危型HPV感染的治疗方法尚不明确，对于这类患者而言，应建议患者定时进行检查或者辅以TCT检查、阴道镜检查，随时注意宫颈病变的发生。因此，HPV 的检测可以作为初步筛查的手段，在正常人群中选择出易患或者已患宫颈癌的患者，同时其可作为一种预后评估的方法，在临床中推广使用。

本研究发现，TCT和HPV-DNA的联合检测对于宫颈病变的检出率达100%，能够有效地降低漏诊率，而单独TCT检测的漏诊率为24.05%，单独采用HPV-DNA分型检测漏诊率为14.50%；联合检测的检出率与单一次用TCT和单一使用HPV-DNA分型检测相比，检出率显著升高。此外，采用联合检测，在对CIN Ⅲ级或者鳞状细胞癌的检测中，灵敏度较高，表明通过HPV的初步筛选再结合TCT的检测，对于疾病程度较高的症状的检测灵敏度越高，两者联合检测对于宫颈癌的早期筛查意义重大。

综上所述，对于宫颈病变的早期筛查对预防和治疗宫颈癌的发生至关重要。临床采用HPV-DNA、液基细胞学检查以及阴道镜进行宫颈癌的早期筛查，是一种高效、可行的方案，并且联合检测能够提高宫颈癌前病变的检出率，降低漏诊率，从而使患者得到正确的早期诊断并及时得以治疗，对于判断人群中宫颈病变的发展趋势、积极处理癌前病变、阻断病程、预防宫颈癌发生具有重要作用。

[1] 罗小琼,韦红卫,黄卫彤,等.液基细胞学检查、高危型人类乳头状瘤病毒DNA检测联合阴道镜对宫颈癌筛查的应用价值〔J〕.中国内镜杂志,2008,14(2):145-147,154.

[2] 宫海霞,张新颖,隋丽丽,等.TCT筛查、阴道镜活检及病理在宫颈癌筛查中的应用〔J〕.中外医疗,2008,27(27):120.

[3] 金红雁,黄惠娟,陆红梅.HPV、TCT及阴道镜对宫颈癌筛查的意义〔J〕.中国妇幼保健,2010,25(29):4307-4308.

[4] 冯 玲,杨湖珍.TCT、HPV-DNA分型及阴道镜在宫颈癌筛查中的应用〔J〕.当代医学,2013，25:19-20,21.

[5] 章文华.宫颈癌筛查方法与我国宫颈癌筛查面临的新问题〔J〕.中华肿瘤杂志,2008,30(12):881-884.

[6] 张秋霞,刘俊茹.宫颈刮片、阴道镜及HPV检测在宫颈癌筛查中的应用研究〔J〕.中国妇幼保健,2010,25(32):4786-4787.

[7] 王会娟,刘玉玲,汤福想,等.TCT检查、HPV检测及阴道镜检查在宫颈癌筛查中的应用〔J〕.中国现代药物应用,2011,5(4):107.

[8] 何伟华.TCT 和阴道镜与TCT、HPV 和阴道镜在宫颈癌筛查中应用体会〔J〕.中外妇儿健康,2011,19(4):164-165.