杨学堂

胃癌作为最常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术是目前主要的治疗手段，其中腹腔镜在治疗早期胃癌方面具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势，而且治疗效果与开腹手术不相上下[1]。但是在治疗进展期胃癌方面，腹腔镜能否彻底清扫淋巴结并最终达到根治肿瘤的目的，目前尚未能达成共识[2]。本研究回顾性分析了90例接受开腹或腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术患者的临床资料，以探讨腹腔镜治疗进展期远端胃癌的短期疗效及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2011年12月于我院行腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术患者49例(腹腔镜组)，其中男性29例，女性20例，平均年龄(56.1±10.2)岁，肿瘤平均直径(4.5±1.6)cm，TNM分期中ⅠA期4例、ⅠB期10例、Ⅱ期17例、ⅢA期12例、ⅢB期6例。选择同期行开腹远端胃癌根治术患者41例作为对照(开腹组)，其中男性24例，女性17例，平均年龄(56.8±9.7)岁，肿瘤平均直径(4.8±1.9)cm，TNM分期中ⅠA期2例、ⅠB期8例、Ⅱ期15例、ⅢA期10例、ⅢB期5例、Ⅳ期1例。2组患者性别、年龄、肿瘤直径及TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 腹腔镜组 气管插管全麻，仰卧分腿体位。CO2气腹压力13 mmHg，脐下置10 mm Trocar作为观察孔；左腋前线肋缘下2 cm置10 mm Trocar作为主操作孔；右上腹相对应部位置5 mm Trocar为牵引孔；左、右锁骨中线脐上约1 cm各置5 mm Trocar为辅助操作孔。术者立于患者左侧。D2根治性远端胃切除术：分离横结肠系膜前叶，清扫No.15和No.14组淋巴结。切断胃网膜右动、静脉后清扫No.6组淋巴结。近肝剥离肝胃韧带并裸化肝十二指肠韧带后清扫No.12组及No.5及No.8组淋巴结。游离并切断胰头与十二指肠后壁间小血管，切断十二指肠球部。掀起大网膜及胃体，清扫No.7组和No.11组淋巴结，切断胃左动脉并向下方剥离腹腔干，清除No.9组淋巴结。闭合切断胃后血管和胃短动脉，清扫No.1和No.3组淋巴结。关闭气腹，于上腹正中小切口进腹，距癌肿上缘5～8 cm处行胃空肠吻合。

1.2.2 开腹组 气管插管全麻，仰卧位。于上腹正中切口左侧绕脐，常规进腹，进行D2淋巴结清扫，范围及消化道重建方式同腹腔组。2组手术均系同一手术组完成。

1.3 观察指标

记录并比较2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、清扫淋巴结情况以及术后下床活动时间、排气时间、住院时间、并发症发生情况等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中及术后观察指标比较

腹腔镜组患者手术时间明显长于开腹组，切口长度及术中出血量均明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组患者术后下床活动时间、排气时间及住院时间均明显少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组患者术后并发症发生率为6.12%，其中吻合口出血1例，切口感染1例，胸腔积液1例。开腹组患者术后并发症发生率为14.63%，其中胸腔积液2例，肺部感染2例，切口感染1例，肠梗阻1例。2组患者并发症经治疗后好转出院。2组患者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.976，P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术中及术后观察指标比较

2.2 2组患者淋巴结清扫情况比较

腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫总数、第一与第二站淋巴结清扫数分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后病理检查结果显示，2组患者第一与第二站淋巴结转移阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者淋巴结清扫情况比较枚)

2.3 2组患者术后短期随访

所有患者均行术后短期随访，腹腔镜组随访1.5～27.0个月，平均13.6个月；开腹组随访2.0～31.0个月，平均15.2个月。2组患者经胸腹部CT、B超、胸片等检查均未见局部复发或远处脏器转移。

3 讨论

在我国，胃癌发病率及死亡率位居恶性肿瘤前列，根据病变浸润深度不同可分为早期胃癌及进展期胃癌。手术治疗是胃癌综合治疗的主要手段，但是传统的开腹手术对患者创伤大、术后并发症多，相对于传统的开腹手术，微创治疗具有创伤小、安全性高、出血少等诸多优势，微创治疗是在保证癌症得到根治性治疗的情况下，实现手术创伤最小化以及手术后患者生存质量最大化。腹腔镜手术作为微创治疗的典范，已广泛运用于结、直肠癌的根治性治疗。1991年Kitan等首次开展了早期胃癌的腹腔镜胃癌根治术，术后患者康复快，生活质量高于开腹手术。随后早期胃癌经腹腔镜根治术的多项报道均显示患者术后恢复快、住院时间短、生活质量高等良好效果[3]，2002年版日本胃癌治疗规范已将腹腔镜胃癌根治术作为ⅠA期胃癌的标准方案。但是与日本、韩国等其他东亚国家多数患者为早期胃癌的发病现状不同，我国的胃癌患者80%以上为进展期胃癌[4]。因此，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术对进展期胃癌治疗的可行性及安全性情况成为近年来我国胃癌治疗的研究热点。

进展期胃癌的根治性手术应注意以下三点原则：①充分切除病灶，切缘距离肿瘤5 cm以上；②彻底清扫淋巴结；③非接触性原则并完全消除腹腔内游离癌细胞。对于腹腔镜辅助下远端胃癌根治术治疗进展期胃癌，实现淋巴结的彻底清除是手术关键，对于淋巴结清扫范围的界定，我国、日本及韩国的学者已经把D2淋巴结清扫术作为进展期胃癌标准的根治手术方式[5]。腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫术由于难度较大，一半以上的时间用于清扫淋巴结[6]，使得手术时间明显长于开腹手术。但是从淋巴结清扫效果来看，2组患者在淋巴结清扫总数及第一、二站淋巴结清扫数目方面并无明显差异(P>0.05)，并且第一、二站淋巴结转移阳性率也大体相当(P>0.05)，与前人研究结果一致[3,7]。这也说明腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术在治疗进展期胃癌方面能够达到开腹清扫淋巴结的水平，符合进展期胃癌根治原则，在临床应用中具有可行性。同时由于胃癌腹腔镜手术主要采用超声刀对病灶进行分离，从理论上来讲肿瘤细胞自小血管与淋巴管断端脱落至腹腔的几率可能会小于开腹手术，而且腹腔镜良好的放大作用可以清晰地显示精细的血管、神经等解剖结构，其淋巴结清扫较传统开腹手术更加精细和彻底[2]，对部分开腹手术操作困难的部位，如贲门与胃底区的暴露、保留脾脏的脾门淋巴结清扫等，腹腔镜操作还要优于传统开腹手术。

与开腹手术相比，作为微创治疗的腹腔镜手术不仅手术切口小、术中出血量少，而且患者术后恢复排气时间及下床活动时间短、胃肠功能恢复快，术后恢复明显优于传统开腹手术患者(P<0.05)，而且在术后并发症发生率方面腹腔镜组与开腹组无明显差异(P>0.05)。腹壁切口小可以减轻术后疼痛，不仅可以减少切口裂开及切口感染等并发症的发生，患者尽早下床活动还有效地降低了术后肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生，很大程度上缩短了患者的术后恢

复时间，这说明腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌在技术上是安全可靠的，这也与既往研究结论一致[8-9]。

术后所有随访患者均未见局部复发或远处脏器转移，这可能与术后随访时间较短有关。本研究结果显示，腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术在治疗进展期胃癌方面具有明显的微创优势，能够缩短术后胃肠功能恢复时间，减轻患者病痛,技术安全可靠。更为重要的是，其根治效果与开腹手术不相上下，在某些方面还要优于开腹手术。在对患者术后短期疗效随访中未见明显差异，但对于进展期胃癌腹腔镜手术的远期疗效尚缺少大量、前瞻性的临床对照研究，其远期疗效还需要进一步探讨[10]。

[1] Ryu KW，Kim YW，Lee JH，et al.Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2008，15(6)：1625-1631.

[2] 金太欣,张家衡.进展期远端胃癌行腹腔镜与开腹D2根治术的近期疗效对比〔J〕.腹部外科,2013,26(4):244-246.

[3] 崔 明，李子禹，邢加迪,等.腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究〔J〕.中国微创外科杂志，2010，10(5)：395-398.

[4] Ahn H，Lee HJ，Yoo MW，et al．Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-year period〔J〕.Br J Surg，2011，98(2)：255-260.

[5] 郑 奇,龙 剑,邱 卓,等.进展期胃癌的综合治疗现状及进展〔J〕.实用癌症杂志,2009,24(3):324-325.

[6] 詹文华，韩方海．我国胃癌外科治疗的现状和思考〔J〕.实用肿瘤杂志，2008，23(2)：91-93.

[7] 黄江龙，卫洪波，郑宗珩,等.进展期远端胃癌腹腔镜与开腹根治术的对照研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2012，15(6)：615-617.

[8] 张振翼，秦瑞峰，袁增江,等.进展期胃癌腹腔镜D2根治术的临床分析〔J〕.中国医药导报，2012，9(34)：46-47.

[9] 兰 晶，管洪庚，秦 磊，等.腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌中的效果比较〔J〕.中华实验外科杂志，2010，27(12)：1933-1936.

[10] 徐大华.腹腔镜-内镜技术在外科的应用进展〔J〕.中华实验外科杂志,2012,29(1):10-12.