雷用钊

全直肠系膜切除已经成为直肠癌手术中应用最广泛的全球化规范治疗方法，但是目前结肠癌手术仍缺乏规范化的手术方式[1]。而完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)是1个结肠癌规范化手术的理念，CME遵循了胚胎发育的解剖层面，其理论依据充分、可行，尝试把全直肠系膜切除在治疗直肠癌的优势继承下来。20多年以来CME已成为了治疗结肠癌病人1个标准的外科手术方式，其结合局部性放射治疗，可以显著地减少肿瘤的局部复发率。因此，本文选取进展期结肠癌患者共100例，探讨CME在进展期结肠癌手术中的临床应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2013年1月我院收治的进展期结肠癌患者共100例，纳入标准：确诊为转移性结肠癌，且制定可诊断与治疗的方案；初次采用手术治疗；手术前未采取过全身化学治疗与放射治疗。排除标准：急诊手术患者；合并肠梗阻患者；手术前确诊患有同时性或者异时性双癌、多发癌者；手术前辅助检查或者手术后经病理证实存在远处转移者；病例一般资料不完整患者。其中男性59例，女性41例，年龄43～85岁，平均年龄(62.8±5.7)岁。右半结肠癌52例，左半结肠癌48例；中-低分化腺癌88例，高分化腺癌12例；美国肿瘤联合委员会(American joint committee on cancer，AJCC)7th分期：Ⅰ期结肠癌13例，Ⅱ期结肠癌29例，Ⅲ期结肠癌58例。全部患者随机分为实验组和对照组各50例，2组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

实验组患者采用CME术[2]治疗，锐性分离肿瘤位于肠管处的壁层与脏层筋膜，依据肿瘤的位置确定淋巴结清扫范围，彻底地分离壁层与脏层筋膜，清扫肿瘤所在区域的淋巴结与回流静脉，在中央结扎供应血管。而对照组患者则采用传统根治术治疗，切除结肠且清扫区域内淋巴结，切除肠管远近切缘需离肿瘤大于10 cm，清扫肠周、中间以及供血血管根部的淋巴结。与传统根治术相比，CME术运用锐性分离方法，中央血管结扎更符合了无瘤手术的原则，防止远处转移，而且CME能够对肿瘤侵犯层面深层进行游离，从而达到整块切除效果。

1.3 评价标准

观察和比较2组患者的淋巴结清扫数与淋巴结阳性转移率；手术效果指标包括术中出血量、术后3天内腹腔引流量、术后住院日与住院费用；不良反应，包括肠梗阻、淋巴瘘与切口裂开。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计学

2 结果

2.1 淋巴结清扫数与淋巴结阳性转移率比较

2组患者的淋巴结清扫数与淋巴结阳性转移率比较见表1。结果显示，实验组患者的淋巴结清扫总数明显多于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组患者的淋巴结阳性转移率比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者的淋巴结清扫数与淋巴结阳性转移率比较

2.2 手术相关指标比较

2组患者的手术相关指标比较见表2。结果显示，2组患者的术后3天内腹腔引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3天内实验组患者的腹腔引流量明显多于对照组患者；而2组患者的术中出血量、术后住院日与住院费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者的手术相关指标比较

2.3 2组患者的不良反应比较

手术后2组患者的不良反应比较见表3。结果显示，术后2组患者出现肠梗阻、淋巴瘘与切口裂开等不良反应情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 手术后2组患者的不良反应比较(例，%)

3 讨论

CME是以人体胚胎的发育过程作为手术解剖基础，其沿着胚胎发育先天层面进行锐性分离、精细解剖，从而保证了包裹肿瘤系膜完整性，避免结肠系膜破裂而导致肿瘤播散，其更符合肿瘤手术的无瘤操作原则，以通过手术来达到肿瘤根治的目的[3-4]。此外CME术还能够暴露出结肠供应血管根部，高位地结扎，进而可清除更多淋巴结。临床上许多大样本研究结果表明CME术与传统结肠癌手术比较，CME术能够明显地降低肿瘤局部的复发率，提高患者生存率，且不增加患者手术后并发症发生的机率。

CME术有以下几个特点[5-6]：CME术为结肠癌手术的质量控制奠定了根基；CME手术过程符合了临床外科往精细解剖方向前进发展的趋势；CME术切除了肿瘤学优良标本；CME 术减少了局部复发率，且延长了患者生存期；CME术利于临床教学。CME术的优势：肠系膜根部的淋巴结清晰；保证了脏层筋膜的完整锐性分离；中央血管高位结扎[7]；联合脏器扩大切除[8]。并且只有同时地达到以上的要求，才可称为完整结肠系膜切除术。CME术强调了要把包绕肿瘤、淋巴结和血管的脏层筋膜完整地剥离切除，在手术过程中尽量防止牵拉挤压肿瘤，避免脏层筋膜于分离时破损，且在结肠系膜分离时一般使用锐性分离，沿着结肠系膜四周脏壁层筋膜间无血管区来进行，直至完整地把脏层筋膜游离下来，该手术强调了结肠系膜完整性与连续性，跟传统的手术往往以钝性分离结肠系膜的方式有所不同[9]，这样能避免肿瘤细胞受到挤压而导致播散。传统的结肠癌根治术淋巴结清扫常常只到第2站，即顺着结肠主干的血管来切断，但是CME术扩大了淋巴结的清扫范围，已达到第3站淋巴结，即清扫肠系膜根部淋巴结[10]，在一定的程度上增加了阳性淋巴结切除率。此外，根据淋巴结的转移规律，CME术最大化地清扫了淋巴结，这样保证了根治目的，增加患者的生存率。若肿瘤侵及至邻近的脏器，可按照无瘤手术整块切除的原则，把受侵的脏器深面一层筋膜同时切除，从而包裹整个癌组织，防止肿瘤播散转移。而传统手术在处理侵犯脏器时往往于肿瘤侵犯层面上进行，这样可使肿瘤细胞进入至腹腔中，从而导致腹腔播散。

本研究结果显示，实验组患者的淋巴结清扫总数明显多于对照组患者，差异存在统计学意义(P<0.05)；2组患者的术后3天内腹腔引流量差异有统计学意义(P<0.05)，术后3天内实验组患者的腹腔引流量明显多于对照组患者，这可能与CME手术范围比传统的结肠癌根治术广，跟其清扫的淋巴结数量多、暴露时间长以及腹腔渗出液多相关；2组患者的术中出血量、术后住院日与住院费用差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组患者出现肠梗阻、淋巴瘘与切口裂开等不良反应情况差异均无统计学意义(P>0.05)。综上所述，CME在某一程度上为结肠癌手术技术上的一次创新，是有效、安全、可行的治疗手段。

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