马庆堃 魏彦彦

(浙江省民政研究中心，浙江 杭州 310007)

我国养老机构发展格局逐渐呈现出主体多元化、对象公众化、方式多样化和队伍专业化等基本特点，2013年我国每千名老人拥有床位数已超过22张。在老龄化持续加速、社会养老服务需求骤增的新形势下，机构服务总量不足仍是当前阶段社会养老服务体系建设的头号顽疾。大力鼓励和扶持民间资本介入养老服务业，是目前主要的政策思路。浙江省民办养老机构发展水平一直走在全国前列。自2000年以来，该省民办养老机构实现了倍数级增长，总量从87个增加到878个，该省民办养老机构在发展过程中遇到的困境也具有先发性和典型性等特点，本文归纳和总结该省在这一领域的问题和经验。

1 人口老龄化新形势下的民办养老机构发展现状

1.1浙江省人口老龄化的阶段性特征 据《浙江省2012年老年人口和老龄事业统计公报》，到2012年底，全省60岁及以上老年人口857.69万人，占总人口的17.87%；65岁及以上老年人口572.69万人，占总人口的11.93%；80岁及以上高龄老人130.36万人，占老年人口总数的15.20%。当前浙江省老年人口发展呈现以下主要特征:①低龄老年人口迅速增加。2012年新增老年人口34.46万。截至2012年底，全省60～69岁的老年人口为477.11万，占老年人口的55.63%。第一代独生子女父母陆续进入老年期。预测到2015年，只有一个孩子的老年人将达到154万人左右，到2030年将达到677万人左右，其中60～69岁组老年人为440万人左右。②高龄老年人口持续增长。2012年，80岁及以上的高龄老人比上年同期增加3.76万人，增长2.97%。预测到2015年，将达到157万左右，2020年将达到178万左右，比重分别占总人口的3.24%和3.63%。“十二五”期间，高龄老年人口处在一个平稳增长期。③老年人家庭呈现空巢化趋势。人口普查资料显示， 1990年平均家庭户人口3.46人，2000年2.99人，2010年2.62人。20年内平均家庭户人口减少0.84人。2012年，全省纯老家庭人口数为214.49万人，占老年人口总数的25.01%，其中城镇和农村纯老家庭人口，分别占城乡老年人口总数的27.19%和23.96%。④失能半失能老年人数不断增加。到2012年底，全省有失能、半失能老年人口共73.48万人，占老年人口总数的8.57%，其中，失能和半失能老年人口分别为24.52万人、48.95万人，各占老年人口总数的2.86%、5.71%〔1〕。

1.2民营养老机构的发展现状 养老机构主要包括养老院、敬老院、福利院、老年公寓、托老所和老年康复医院等。从机构功能分类来看，养老机构也可分为护理型、助养型、居养型。从投资及经营性质分类来看，养老机构可分为公(国)办、公建民营、民办公助、民办，后三种一般被列入民营养老机构之列。从服务活动属性分类来看，养老机构又可分为福利性、非营利性、营利性。国办养老机构为福利性机构，在民政部门登记的民办养老机构为非营利性机构，在工商部门登记的民办养老机构为营利性机构。浙江省政府自2006年以来，先后3次以养老服务体系为主题出台了一系列加快社会养老服务机构建设的扶持政策。到2012年底，全省共有1 969家养老机构，较2005年底增加18.8%；养老床位达到24.8万张，较2005年底增加102.6%；护理型床位为64 990张，占总床位数的26.2%；2012年末全省入住养老机构老人数为130 659人，入住率达52.7%；每百名老人拥有养老床位数为2.89张，较2010年提高1.31张。

1.2.1机构数量及规模 到2012年底，全省共有878家民办养老机构，民办养老床位数为115 865张，平均每家机构约有132张床位。在养老机构数、养老床位数的2项占比上，民办机构数约占全部机构数的44.6%，民办养老床位数约占全部养老床位数的46.8%，民办都接近半数，即将占领“半壁江山”。民办养老机构数量及规模分布有如下特点：①从地区分布上看：浙东南地区的民办养老机构发展水平高于浙北和浙西。地处浙东南的温州、台州、绍兴三地，无论是民办养老机构数量，还是民办养老床位数及占比，均高于其他地区；浙北比浙西的发展水平稍好一些。全省民办养老床位数最多的是温州市，拥有28 605张，而最低的是舟山市，仅为1 010张。②从规模上看：浙北地区的民办养老机构规模在全省最高，浙西次之，浙东南除宁波外其他地级市的规模低于全省平均水平。宁波市民办养老机构规模最大，平均每个机构拥有257.7床位，而规模最小的是舟山市，仅有53.2张。③从投资及经营分类看：大部分民办养老机构登记为民非性质，工商登记的非常少，仍未登记的机构超过四成。在所有民办养老机构中，民非登记的占54.33%，工商登记的占2.62%，未登记的占43.05%；在所有民办养老床位中，民非登记的占61.39%，工商登记的占5.84%，未登记的占32.77%。值得指出的是，温州、台州地区的未登记数量占全省未登记总数的80%以上。见表1。

1.2.2政策扶持 目前全省民营养老机构应享受到的优惠扶持政策，主要包括以下方面：①财政补贴：自2012年起，省财政对用房自建、床位数达到20张及以上、符合有关部门规定资质条件的非营利性民办养老服务机构，按核定床位一次性给予每张床位6 000元补助；对租用用房且租用期3年以上的非营利性民办养老服务机构，达到前述条件的，省财政按核定床位给予每张床位每年1 000元补助，连续补助3年。在此基础上适当提高对护理型养老服务机构的床位补助标准。②用地：对福利性和非营利性养老服务机构项目建设用地，采用政府划拨方式供地；对营利性养老服务机构项目建设用地，可根据土地用途，依据养老服务机构具体类型，参照成本逼近法等方法进行地价评估后，采取招标拍卖挂牌出让方式供地。鼓励用地单位在符合城市规划的前提下，充分利用工业厂房、仓储用房、学校、办公楼等存量房产和土地兴办养老服务机构，支持农村集体经济组织使用村级建设留用地兴办养老服务机构。③减免有关税费：养老院提供的育养服务免征营业税；对符合条件并认定为非营利性组织的养老服务机构的收入，免征企业所得税；对企事业单位、社会团体和个人等社会力量通过非营利的公益性社会团体、基金会，或者国家机关向福利性、非营利性的老年服务机构的公益性捐赠支出，按规定予以税前扣除；对福利性、非营利性的老年服务机构自用的房产、土地免征房产税和城镇土地使用税；对养老院占用耕地免征耕地占用税；社会福利院、敬老院、养老院、老年公寓等养老服务机构，缴纳水利建设专项资金确有困难的，报经税务部门批准，可予以减免照顾。政府主办和特许经营的供水、供电、供气、通信、有线(数字)电视等经营单位，应为养老机构提供优质服务和优惠收费。其中，用水、用电、用气等价格与居民用户实行同价；免收养老机构电话、有线(数字)电视、宽带互联网一次性接入费，养老机构有线(数字)电视基本维护费标准按不高于当地居民用户主终端基本维护费标准的50%协商收取。④给予从事养老服务工作的相关高校毕业生一次性奖补：入职本省非营利性养老服务机构，从事养老服务、康复护理等工作的高等院校、高职(包括杭州师范大学成人教育养老服务与管理专业)、中等职业技术学校毕业生，满5年后并符合相关条件的，给予一次性奖补。高等院校毕业生奖补费为本科40 000元，专科(高职)毕业生为26 000元，中等职业技术学校毕业生奖补费21 000元。8家骨干民营养老机构问卷调查结果，在公共财政补贴上面，5家享受到一定补贴；在用地方面，1家享受到政府划拨；在减免税费方面，8家用电、7家用水、6家有线电视等享受到优惠政策，2家燃气和1家车船税享受优惠政策。见表2。

表1 浙江省民办养老机构数量及养老床位分布情况(n)

表2 8家民办养老机构实际享受到的扶持政策情况

1.2.3经营情况 8家民办养老机构，平均入住率为59.2%，略高于全省养老机构平均入住率。失智老人占13.9%，失能老人占17.5%，失独老人占10.7%，其他老人超过一半，约占54.8%。见表3。目前民办养老机构的日常收入构成主要由护理费、床位费、伙食费3项组成。8家机构盈亏情况与国内其他地区的民办养老机构大致相同。

1.2.4服务队伍 养老机构人员一般由管理人员、护理人员和其他人员(如清洁、保安等)组成。8家机构中，管理人员占19.3%，护理人员53.1%，其他人员占27.6%。护理人员数占入住老人数的平均比例为10.7%，意味1个护理人员平均要护理10位入住老人。F和C这两家机构的这个数字超过15%，1个护理人员需要护理7位老人；B的这个数字最少，仅为5.4%，1个护理人员需要护理18位入住老人。初级护理人员是目前护理岗位上工作人员的主力军，中高级护理人员较少。8家机构的护理人员中，有高级护理职称的人占2.6%，中级占19.9%，初级占51.3%，未参加过专业培训的人员占26.2%。见表4。

表3 8家民办养老机构经营概况

表4 8家民办养老机构服务队伍情况(n)

2 现阶段民营养老机构的主要发展困境

2.1融资渠道缺乏 当前该省民办养老机构健康发展的最大障碍，就是资金短缺和融资困难问题。除了投资人自身的资金外，目前的合法筹资途径还包括银行贷款和公共财政补贴。大多数机构没有房产的所有权和土地证，也就无法得到银行贷款。8家机构只有1家能够寻求到银行借贷，其他几家均依靠自有资金经营。4家得到政府的床位建设补贴，4家拿到运营补助。

2.2专业人才不足 一是专业护理人员稀缺。大多数机构的护理人员主要由外来大龄妇女担当。二是护理人员流动性较大。受服务业人力资源成本上涨、护理员劳动强度过大和社会认同感过低等因素影响，民营养老机构的护理员队伍稳定性比较差。

2.3扶持政策不实惠 该省扶持养老机构发展的政策，主要由财政补助，用地支持，用电、水、气、有线电视及一些税费减免等组成。但操作时有着明确的分类分层实施办法，对公办机构的支持力度最大，在上述各项政策中均有实质性支持，对非营利性民营养老机构的支持力度次之，对营利性机构的支持非常小。公办机构由国家投入，管理人员工资是财政拨付，进入养老服务市场，基本上属于“零成本竞争”；不良的竞争环境，给民间资本介入养老机构发展的前景带来负面影响。

2.4行业监管体系不完善 主要体现在以下方面：一是布局规划不科学，深陷建设“大而全”设施的误区。“百名老人床位率”虽是国际上评价一个国家(地区)养老设施供给水平的重要参考标准，但使用时也要考虑到人口密度和养老需求的实际分布状况。目前国家、省、市、县等各级政府均把它作为推动社会养老服务体系建设的硬性标准，过于强调设施建设要规模大、功能齐全、辐射面广，而忽略了老年人的实际需求，由此带来了低标准、重复建设、社会福利资源二次分配不公等消极影响。北欧及日本近年非常流行“UNIT”式机构逐渐模式。二是管办一体，有失公允。自从社会福利社会化推行之始，政府有关部门既当裁判员又当运动员的管办一体制度，就成了民间资本加快介入社会养老服务领域的挡路石。政府在实际指导和监管工作中包揽过多，主导成了主办，主管成了统管，使得民营机构无法与公办机构公平竞争，把民营机构逐渐推向了行业的从属地位。另外，公共财政补贴向福利性和非营利机构倾斜，引导了一些民营机构形成了“官附性”利益取向，不利于公平竞争环境的形成。三是行业标准缺少法律法规依据。养老机构的登记程序繁琐复杂。民办养老机构如果要想登记注册，首先要找有一个监管自己的部门实体，取得该部门的同意，才能到民政部门申请办理登记手续。此外，养老机构的具体服务内容、服务标准和服务质量评估等制度过于守旧。

2.5风险分担机制缺位 8家机构中只有2家参加了机构综合责任保险，其余几家仍未设立意外事故风险分担机制。民营养老机构为了应对意外事故带来的风险赔偿责任，往往在老人入住前通过与其家属签订相关协议，规避风险。与医疗行业相似，养老机构同样面临服务过程中发生意外时责任难以判定的问题。意外事故一旦发生，仍会导致了民办机构陷入医疗护理纠纷多、赔偿风险大的境地。国内针对机构中发生的护理责任保险机制，最早于2007年在上海浦东首先推行，随后几年，江苏、山东、北京等地也在逐步探索和完善。2011年4月，浙江省正式发布了浙江省政策性养老机构综合责任保险方案(试行)》和《浙江省政策性养老机构综合责任保险裁定标准和裁定办法》，明确了具体的参保条件、裁定标准和赔付办法。但是它毕竟是一个刚刚推行的险种，在许多地区仍处于试行阶段。

2.6原因分析

2.6.1入住老人的机构养老服务需求：基本型+发展型 它实际上包括老人及其主要家庭成员的机构养老服务要求。选择民营机构养老的人中，主要包括健康老年夫妇、健康独居者、家庭成员无法照顾的失能老人、失智老人，以及部分“五保和三无”老人。他们及其家庭成员需要的服务包括食宿、护理、精神慰藉等，在每类服务中又有层次化分别。虽然每个人的服务需求不尽相同、非常个性化，但实际上，按照层次需要理论，仍可以大致分为两个级别的服务需要：基本型(或生存型)、发展型(或享受型)。传统的社会养老服务需求是基本型的，入住老人是社会底层人群，只要保障他们的基本生活需求就行。发展型养老服务已成为现在及将来一段时间里愿意入住机构养老者更为重要的服务需求。

2.6.2当前民营养老机构的真实经营动机：分一杯羹 民营养老机构举办的资金来源主要是社会组织或个人出资。由于目前我国在税收优惠、社会捐赠等方面并没有对社会慈善形成成熟、合理、鼓励性强的法律法规，因此机构投资人选择将自己私人财产投入到养老服务领域，开展营利性经营活动。现有的扶持政策主要向非营利性机构倾斜。该省民营养老机构的举办者中，虽然不乏一些真心做公益而且有一定经济实力的社会慈善家和社会慈善组织，但更多地举办人却是因为看到了老龄产业的巨大市场份额和美好的发展前景。

2.6.3政府对民营机构的角色期待：分担福利责任+少逐利 提供非营利性社会养老服务，是我国政府目前对民间资本创办社会养老机构的主要期待所在。传统的机构养老责任只限于满足社会底层人士的基本型社会养老服务需求。政府动员民间资本和社会力量介入社会养老服务领域，分担一定的福利责任，由多元性主体共同构建一个全民共享、适合发展型增长趋势的社会养老服务体系，成为一个必需的战略选择。经典福利多元主义理论认为，市场、国家和家庭在社会中提供的福利总和构成社会总福利；随后又更进一步，福利责任不仅仅由国家或市场来承担，其他社会主体如个人、家庭和志愿组织、民间机构等也应是提供者。

2.6.4三方的合作困局分析 在社会养老服务体系框架下比较各方的合作出发点，不难看出各方寻求的目标不尽相同。①入住老人与民营养老机构：互不信任倾向。对可选择的养老机构进行比较，是入住老人及其家庭成员实现自身利益最大化的主要方法。民营机构的经营逻辑是如何更快提高投资的收益率，基本途径是赚取成本与收费间的利差，具体表现是或者高成本高服务，或者低成本低服务。在现实合作中，双方都产生了不信任的倾向，逐渐形成了目前的合作困局。服务收费不定期提价或者尽量压缩服务运营成本，往往是机构调节自身收益的主要工具。②入住老人与政府：寻求最大化公平。老年人对政府的养老服务诉求就是公平分配社会养老服务资源。政府在分配社会养老服务资源时要全盘考虑，协调各方利益，最优选择一般是从基本国情出发，优先保障底层人群的基本型养老服务需求，而将大众化的发展型养老服务需求推向市场和社会。个别地区社会养老资源分配不公的现象时有发生，新建的公办养老机构开始追求规模宏大和功能齐全，逐步背离其保障底层人群的基本型养老服务需求的出发点。③政府与民营养老机构：营利与非营利。两者间相悖的利益出发点是三方合作困局产生的主要根源。政府在制定公共政策时，已经把社会养老服务放在准公共产品序列内，将基本型社会养老服务列为国家推行基本公共服务均等化的重要内容之一。在推行社会福利社会化中，为预防和控制民间资本产生过多逐利的冲动，政府通过分类扶持民营养老机构的策略来鼓励民间力量从事非营利性服务。民营养老机构为了赢得发展机会，往往在营利与非营利间摇摆不定，实则变相获得利益。由于企业自律和行业互律机制尚不健全，一些非法获利手段应现实环境而生。

3 对策性建议

3.1创新社会养老服务管理机制，赋予民营养老机构一定的合理的剩余索取权 新公共管理理论认为，政府应更加关注服务效率、效果和质量，提供多样化的服务必须以市场需求和顾客需要为导向；政府注重放权，应减少层级、授权和分散决策权、改变复杂的程序和规则，从而有效地解决问题；政府应减少行政规制，紧抓绩效控制，采用私人部门管理成功经验，合理引入市场机制。在公共服务领域必须打破政府垄断，引入竞争机制，发挥政府、市场和非营利组织的作用〔3〕。政府从福利的直接提供、财务承担和业务监管等层面不断后撤，只承担托底和宏观引导责任，鼓励各类社会服务机构竞争，把部分服务交给民间社团和市场来承办〔4〕。

剩余索取权分配是一种有效的激励方式，其机制在于让经营者成为机构的股东或虚拟股东，使其与其他股东形成利益共同体，由此形成共同的利益取向。在目前的民办养老机构管理制度框架下，举办者丧失了民办养老机构资本的自由流转权、剩余索取权和使用权。赋予民营养老机构一定的合理的剩余索取权，意味着可以让经营者分享正常的服务利润，激发民间资本的投入积极性和经营能动性。

3.2加强扶持和监管，确保资源分配实现公平效率的平衡 调整公共财政投入、包括彩票公益金的投资方向和方式，更多地采取基金扶持、贷款贴息、购买服务等“间接投资”的方式支持社会力量参与当前和今后缺口巨大的护理型养老机构建设和改造。明确政府重点扶持面向空巢高龄老人、失能失智老人的助养型中小型养老机构建设，调整现行的养老床位补贴和运营补助办法，逐步扭转社会公众对社会福利资源再次分配不公的观念。逐步放弃“百名老人床位率”这一硬件设施考核指标，代之以切合当地实际老人需求的养老机构建设规划，强调区域布局和服务覆盖面，加强环境设施评估和人力资源服务评估。加快完善行业监管制度和机制。推进社会养老服务管理立法，明确行业的服务主体、性质、内容、标准和质量评估。完善并全面推行民营养老机构综合责任险制度。

3.3提高机构自律与行业互律机制建设 各级政府通过制定相关法律法规政策，增强民办养老机构的自主能力、培育服务精神。引导民营养老机构建立健全其财务制度和组织制度，树立合法营销观念，建立可持续性的融资渠道。良好的行业互律机制可以鼓励民营养老机构树立行业规范和提高自身的公共道德，约束和规范着每一个民营养老机构的经营行为。

3.4重视专业化服务人才培养和建设 提高养老护理岗位的社会认同感，着力提高他们的社会地位和薪酬待遇。加快完善养老护理领域的职业职称评价制度和管理办法。加强机构人力资源评估和监察制度建设，科学合理制定劳动用工时间。继续在各省各地全面推行从事护理岗位的专业人才补助制度，吸引专业人才向一线护理岗位流动。建立定期护理专业技能培训制度，纳入机构年度检查内容。探索建立在机构养老服务中引入专业社会工作人才的机制，推动养老机构开发社工岗位。开展社会工作的学历教育和资格认证。支持养老机构吸纳就业困难群体就业。加快培育从事养老服务的志愿者队伍，实行志愿者注册制度，形成专业人员引领志愿者的联动工作机制。

4 参考文献

1浙江省老龄工作委员会办公室课题组.发展中的老年保障事业：制度与政策〔M〕.杭州：浙江大学出版社，2013：5-10.

2全国老龄工作委员会办公室.民办养老机构基本状况调查报告〔R〕.2010.

3丁元竹.我国社会组织的管理创新〔J〕.瞭望，2008；(12)：64.

4黄黎若莲.“福利国”、“福利多元主义”和“福利市场化”探索与反思〔J〕.中国改革，2000；(10)：62-3.