刘丽英，司文博，于欣琼，李富强，邸海鹏 (航空总医院麻醉科，北京 100012)

剖腹探查术是普外科手术中常见的术式，麻醉通常选择全身麻醉气管插管。手术切口大、创伤重，同时，气管插管的置入对患者亦是较大刺激，因此术中需要大量全身麻醉药物，以维持适宜的麻醉深度。本研究采用喉罩联合硬膜外麻醉用于剖腹探查术，以期减少全身麻醉药用量，缩短苏醒时间并观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:择期ASA I～II行剖腹探查术患者60例，其中男29例，女31例，年龄20～55岁，体重50～70 kg。手术时间不超过4 h;无心肺肝肾内分泌疾病;排除中枢神经系统疾病及超重者;排除硬膜外麻醉和喉罩使用禁忌者。随机分三组，喉罩联合硬膜外麻醉组(LE组)，气管插管联合硬膜外组(TE)和全身麻醉气管插管组(T组)，每组20例。

1.2 麻醉方法:入室后开放静脉，常规输注乳酸钠林格液。LE组和TE组全身麻醉诱导前先选择手术切口范围相应椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因5 ml，观察无全脊麻征象后注入0.75%罗哌卡因6～8 ml，5 min后测试平面，控制麻醉平面在T8～T12。测试硬膜外麻醉平面满意后开始全身麻醉诱导，面罩吸氧去氮3 min后，LE组置入普通(一代)喉罩;TE组和T组经口用普通喉镜插入气管导管。三组术中维持均采用丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，阿曲库铵0.3～0.5 mg/(kg·h)持续输注;T组术中还需间断静推芬太尼1～2μg/kg。

1.3 监测指标:术中监测NIBP、MAP、HR，于T1(麻醉前)、T2(开皮时)、T3(腹腔探查时)、T4(缝皮时)各时点记录上述参数变化;记录术毕自主呼吸恢复时间(停药至有自主呼吸)，拔除气道导管时间(停药至拔除气道导管)，出室时间(手术结束至出手术室);记录丙泊酚、阿曲库铵及芬太尼的使用量。

1.4 统计分析:采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

三组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。LE组自主呼吸恢复时间、拔除气道导管时间明显小于T组，LE组和TE组出室时间与T组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后躁动发生LE组和TE组明显少于T组，见表1。全身麻醉药总量LE组较T组明显减少。见表2。

表1 三组患者术毕苏醒情况(s)

表1 三组患者术毕苏醒情况(s)

注:与T组比较，①P＜0.05

组别 自主呼吸恢复时间(min))］LE组 3.08±0.87① 6.24±1.45① 5.05±0.52① 1(5)拔除气道导管时间(min)出室时间(min)躁动发生［例(%①TE组 7.23±0.56 9.76±1.73 6.21±0.45① 2(10)T组 8.12±1.43 15.12±5.94 26.73±5.97 5(25)

表2 三组药物使用量 s，mg)

表2 三组药物使用量 s，mg)

注:与T组比较，①P＜0.05

组别 丙泊酚 阿曲库铵 芬太尼LE组 1 096±4.68① 52±3.52① 0.15±0.03①TE组 1 295±7.32 69±2.93 0.26±0.08 T组1 567±6.43 90±7.94 0.63±0.05

3 讨论

喉罩是介于气管导管和面罩之间的一种声门上通气装置，英国的 Archie Brain医师在1981年发明了喉罩［1］，并与1988年供应市场销售，我国于上世纪90年代引进。喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法，美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气，无法插管”困难呼吸道的急救方法。目前临床应用的麻醉喉罩主要有三种:普通喉罩，插管喉罩和双管喉罩。

剖腹探查是普外科常见的术式，在喉罩临床广泛应用前，常需全身麻醉气管内插管完成手术。与传统气管插管全身麻醉相比，喉罩全身麻醉具有操作简单、麻醉平稳、气道损伤小、患者舒适度高等优点。喉罩插入无需喉镜，避免了喉镜对会厌声门、舌根颈部肌肉和气管黏膜的机械性刺激而由此产生的交感神经兴奋，并避免了对气道的机械性损伤。且全身麻醉维持中气管内插管较喉罩对患者刺激大，需要较大量麻醉药以维持适宜的麻醉深度，有研究［2］表明，应用喉罩较气管内插管患者应激反应小，并能有效通气，术后咽喉部并发症少，此次临床研究观察也证实，喉罩联合硬膜外麻醉，术中患者生命体征平稳，较气管插管全身麻醉波动小，全身麻醉药用量明显少于气管插管全身麻醉，且术毕停药早，患者恢复迅速而达到拔管指征，甚至可以先于手术结束前拔除喉罩，明显缩短出室时间，加快手术周转。

由于手术切口大，手术创伤严重，切口疼痛刺激、腹腔探查时内脏牵拉反应都引起机体的应激反应，硬膜外麻醉可阻滞肾上腺髓质的传出冲动，使儿茶酚胺的分泌减少，同时抑制伤害性刺激致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇分泌减少。有研究证实［3］，单纯全身麻醉时术毕血管紧张素II和血糖浓度显著升高，而硬膜外阻滞复合全身麻醉时则无显著变化，且术毕时血糖浓度显著低于单纯全身麻醉组，表明硬膜外阻滞阻止了伤害性刺激信号从手术损伤区域向中枢神经系统的传导，减少了应激反应引起的高代谢和下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴兴奋。在本次临床观察中，还发现术后躁动发生率观察组明显小于对照组，此结果与邓立琴等［4］研究观察相一致，其对225例术后躁动分析原因:疼痛占92.44%、气管导管的刺激占65.77%、尿管刺激占11.11%。因喉罩避免了气管导管刺激，硬膜外麻醉能充分镇痛、阻滞术中留置导尿的刺激，减少了躁动的诱发因素。

喉罩联合硬膜外麻醉用于剖腹探查术，硬膜外麻醉充分镇痛，喉罩全身麻醉可以达到适宜的麻醉深度，两者相互取长补短、相得益彰，属于平衡麻醉［5］;同时应注意适应证的掌握，麻醉医生可以根据具体临床实际情况决定。

［1］Pennant JH，White PF.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology［J］.Anesthesiology，1993，79(1):144.

［2］郑 颖，连文洁，汪春英，等.喉罩与气管插管用于全身麻醉乳腺癌根治术的比较［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(4):288.

［3］陶 敏，黄红辉，王文伟，等.不同麻醉方法对腹部手术患者循环稳态和应激的影响［J］.实用医学杂志，2009，25(11):1808.

［4］邓立琴，丁风兰，刘 红.全身麻醉术后躁动225例分析［J］. 实用医学杂志，2006，22(2):165.

［5］庄心良.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:957－958.