郭金镇，李鸿槟 (广东省汕头市结核病防治所门诊医疗科，广东 汕头 515000)

治疗耐药结核菌目前已成为临床医生比较困惑的难题。耐药结核菌的标准治疗方案疗程较长，治疗过程患者的不良反应发生率增多，甚至一些患者因肝功能严重受损中断治疗［1］。因此，选择高效低毒的药物是治疗耐药结核菌的关键。环丝氨酸因与现有抗结核药物无交叉耐药性和肝毒性小，近年来用于耐药结核菌的治疗逐渐增多［2］。本研究旨在观察环丝氨酸治疗耐药结核菌患者的效果，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择100例耐药结核病患者，随机分为两组:环丝氨酸组和对氨基水杨酸组。环丝氨酸组50例，男33例，女17例，年龄(36.6±7.9)岁，浸润型肺结核39例，纤维空洞型肺结核11例。对氨基水杨酸组50例，男34例，女16例，年龄(36.3±9.2)岁，浸润型肺结核38例，纤维空洞型肺结核12例。两组患者的性别、年龄、结核类型等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者经正规方案治疗6个月后无好转，药敏试验提示已发生耐药，也未曾用过环丝氨酸和对氨基水杨酸。

1.2 方法:抗结核方案:环丝氨酸组:6 Z Km Lfx Pto Cs/18 Z Lfx Pto Cs吡嗪酰胺(Z)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs)。对氨基水杨酸组:6 Z Km Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PAS吡嗪酰胺(Z)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸(PAS)。用法:Z:0.4 mg 3次/d，Km:0.5 mg，肌内注射，1次/d;Lfx:0.75 mg，1 次/d;Pto:0.25 mg，3 次/d;Cs:0.25 mg，3 次/d;PAS:4 g，2次/d。因不良反应不能完成整个疗程治疗的患者被排除出本研究。治疗期间两组患者胸片检查1次/3个月、行痰找结核菌和痰结核菌培养1次/月。另外复查尿常规、血常规、肝肾功能、电解质1次/月，病情有变化时也可随时检查。

1.3 观察指标:两组治疗后3个月、6个月、12个月、24个月痰菌阴转的患者例数，两组治疗结束时X线胸片病灶吸收情况，两组患者的不良反应(肝、肾功能损伤，白细胞减少、胃肠道不适等)。阴转标准:连续2个月痰菌阴转且不再复发。病灶吸收评估方法:病灶吸收大于50%为明显吸收;病灶吸收小于50%为吸收;病灶无吸收为无改变;病灶增大或发生新病灶为恶化。

1.4 统计学方法:应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痰菌阴转情况:治疗后两组患者在各个阶段的阴转率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者X线胸片病灶吸收情况:环丝氨酸组病灶吸收率为87.5%，对氨基水杨酸组病灶吸收率为88.1%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者痰菌阴转情况(例)

表2 两组患者X线胸片病灶吸收情况(例)

2.3 两组患者的不良反应:环丝氨酸组患者的肝功能损伤发生率明显低于对氨基水杨酸组患者(P＜0.05)，其中环丝氨酸组有2例比较严重，对症治疗后无好转不能完成整个疗程治疗，而对氨基水杨酸组有8例比较严重不能完成整个疗程治疗。其他不良反应两组患者发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者的不良反应(例)

3 讨论

耐药结核菌产生的原因有以下几个方面［3］:①治疗方案选择不合理，如药物组合不当、假联合方案、药物使用剂量不当等;②治疗过程中随意改变治疗方案;③未考虑到患者可能因药物不良反应或(和)经济状况不能完成整个疗程治疗;④治疗过程中监督用药不力;⑤部分患者不配合治疗。结核菌一旦发生耐药，可导致治疗效果下降、疗程延长和增加患者的治疗费用、不良反应发生率等［4］。

环丝氨酸为D－丙氨酸类似物，可抑制丙氨酸消旋酶、合成酶，抑制细胞壁粘肽产生，使结核杆菌的细胞壁缺损和耐酸能力减弱，起到杀菌和抑菌作用［5］。

环丝氨酸的优势如下:①耐药率较低，未见与其他抗结核药物发生交叉耐药;②有较强的组织穿透力、分布较广，对各种组织或体液中的结核杆菌均有作用;③肝毒性很低，可在肝功能不正常的患者中使用。目前世界卫生组织(WHO)已推荐环丝氨酸用于治疗耐药结核菌［6］。

本研究结果显示，环丝氨酸和对氨基水杨酸治疗耐药结核菌的效果相当，但环丝氨酸对肝功能的影响明显小于对氨基水杨酸，患者的依从性更好。尽管环丝氨酸效果良好，但在联合用药时不良反应可加重，依从性下降。而且环丝氨酸影响维生素B6的代谢，使用时每250 mg环丝氨酸必须给予50 mg维生素B6［7］。另外，使用环丝氨酸的患者可能会有自杀倾向，使用前应先对患者进行精神评估。

总之，环丝氨酸治疗耐药结核病的效果良好，不良反应少，值得在临床上推广应用。

［1］陈永忠，潘洪秋.利福布汀联用罗红霉素对耐多药结核患者的疗效观察［J］.临床医学工程，2012，19(10):1716.

［2］谢 安，肖和平.环丝氨酸在治疗耐多药结核病方面的应用［J］. 中华结核和呼吸杂志，2012，35(12):949.

［3］马 屿.耐药结核病及其防治［J］.临床肺科杂志，2005，10(2):137.

［4］Goble M，Iseman MD，Madsen LA，et al.Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin［J］.N Engl JMed，1993，328(8):527.

［5］Bruning JB，Murillo AC，Chacon O，et al.Structure of the Mycobacterium tuberculosis D －alanine:D －alanine ligase，a target of the antituberculosis drug D － cycloserine［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2011，55(1):291.

［6］Falzon D，Jaramillo E，Schünemann HJ，et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis:2011 update［J］.Eur Respir J，2011，38(3):516.

［7］World Health Organization.Management of MDR －TB:a field guide－a companion document to guidelines for the programmatic management of drug － resistant tuberculosis［J］.Geneva:WHO，2008:20.