付娜娜 石正洪

(兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730030)

缺血性脑卒中准确的病因分型对指导临床治疗、基础研究有重要意义。目前国际上公布的病因分型方法已有十余种，主要包括：哈佛脑卒中登记〔1〕、洛桑脑卒中登记(LSR)〔2〕、美国国立神经疾病与脑卒中研究院(NINCDS)脑卒中数据库〔3〕、急性脑卒中Org 10172治疗试验(TOAST)分型〔4〕、英国南伦敦改良TOAST分型〔5〕、美国SSS-TOAST分型〔6〕、韩国改良TOAST分型〔7〕、CCS-TOAST分型〔8〕、ASCO分型〔9〕及中国缺血性脑卒中亚型(CISS)〔10〕。以上分型方法各有特点但仍未达到理想脑卒中分型标准。本文归纳并总结主要病因分型系统的特性和优缺点。

1 TOAST分型

Adams等〔4〕提出的经典TOAST分型是目前国际上应用最广泛的病因学分型。该系统将病因分为五类，强调了辅助检查对病因诊断的重要性。由于分类方法简单易懂且在临床应用中有较好一致性〔4，11〕，国内外学者〔12～14〕在此基础上展开大量研究，证实不同病因与临床预后及脑卒中再发风险有关、不同危险因素与病因类型相关，为缺血性脑卒中临床治疗、预后评估等提供了重要参考。

随着科学技术的快速发展，TOAST分型存在的缺陷不断凸现：①大动脉粥样硬化类型诊断标准过于严格，血管狭窄未达到50%的患者被排除在外，降低了实际比例。②对动脉粥样硬化斑块缺乏认识。③主动脉弓粥样硬化或血栓形成未归入大动脉粥样硬化类型，诊断标准涵盖的内容不够全面。④小动脉闭塞诊断标准过于宽松，未考虑该亚型不同的病理改变。⑤多病因患者被归为原因不明类，存在明显的选择性偏倚。⑥分型方式仅为单纯病因型，未对病因表现型做进一步探讨。由于当时诊断技术手段有限，以上不足不可避免。随着现代诊疗技术的发展，该分型将逐步被更理想的分类方法取代。

2 CCS-TOAST分型

为提高诊断一致性、降低主观偏倚，Ay等〔8〕发表网络版CCS-TOAST分型系统(表1)。该分类方法较经典TOAST有以下改良：①每一亚型根据证据强度分为“肯定”、“很可能”、“可能”三级。②动脉粥样硬化型脑卒中不再强调梗死部位及病灶大小，增加急性分水岭梗死及狭窄<50%但有血栓或易损斑块的定义。③小动脉闭塞梗死灶直径由<15 mm增加到<20 mm。④明确提出小动脉闭塞型脑卒中其载体动脉无其他病理改变。⑤不再强调皮层损害，但仍保留腔梗症状。⑥将主动脉弓粥样硬化与心源性脑卒中合并。⑦对原因不明脑卒中进行具体分类，包括无确定病因及难分类病因，后者又分为隐源性脑卒中、其他隐源性脑卒中及未完善相关检查三种。

通过以上改良，CCS-TOAST分型中原因不明亚型比例显著降低，信度的可靠性明显升高。但由于分型理论较复杂、对辅助检查的要求较高、网络分型操作未普及，因此该分类方法在临床应用中未广泛推行。

3 ASCO分型

Amarenco等〔9〕提出一个全新的分类方法，即ASCO分型(表1)。该系统将病因分为4型：A代表动脉粥样硬化性，S代表小血管性，C代表心源性，O代表其他病因。每种病因分为5级，1级代表与脑卒中相关的确定病因，2级代表可能与脑卒中相关的病因，3级代表疾病存在但不是直接原因，0代表该病因不存在，9代表未完善相关检查而不能分级。每个等级的证据强度又分为3个水平：水平A为由金标准辅助检查或国际公认的诊断标准所获得的直接证据；水平B为间接证据，或者特异性和敏感性稍差的诊断证据；水平C为缺乏特异性的诊断证据。分型时，每种病因根据诊断证据级别进行分级，最终每位患者得到一个独立A-S-C-O表现型。

该分型充分考虑多病因交叉存在的情况，保留更多有效信息，显著降低原因不明比例，更适用于指导二级预防、临床试验及基因研究。尽管ASCO分型已有较大改进，但仍有不足：①理论较复杂，诊断标准不易掌握。②对检查的完整性要求较高，患者经济负担较重。③动脉粥样硬化性脑卒中诊断标准较严格，要求颅内、外动脉狭窄≥70%，而狭窄程度>50%但不足70%且血管内无血栓(斑块)形成的患者被排除在外。④对小血管性脑卒中的限制过多，不仅要求病灶直径<15 mm且要符合其他标准。⑤有625种表现型，整体信度分析较难实现，研究者间及研究者内部诊断一致性可能降低。该分型系统信度的可靠性尚需大型多中心临床研究进行验证。

4 CISS分型

Gao等〔10〕提出中国缺血性脑卒中亚型CISS分型(表1)。该系统将病因分为5类：大动脉粥样硬化、心源性、穿支动脉疾病、其他病因、病因不确定。与以往分型相比较，CISS有以下特点：①诊断标准更科学、准确。②既有病因诊断，又有发病机制诊断。③将主动脉弓粥样硬化归入大动脉粥样硬化类型，分类更合理、全面。④对大动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的病理生理机制进行具体分类。⑤提出“穿支动脉疾病”这一新概念，避免与小血管疾病及腔隙性梗死相混淆。

CISS分型建立在现代影像学技术基础上，对辅助检查的要求较高，使得该方法的应用受到一定限制。如基层医院设备缺乏或滞后、部分患者由于身体或经济等原因无法接受全面检查、非专业医务人员对脑卒中病理生理机制认识缺乏等，这些客观因素将显著影响分型结果。以上问题解决后该分型方法可能得以广泛应用。临床医师深入学习CISS分型系统、掌握先进的理论知识，对临床个体化治疗有重要意义。

5 结 语

从经典TOAST、CCS-TOAST、ASCO到CISS分型(表1)，展现了病因分型的演变趋势：弱化临床表现、强调辅助检查的重要性；更新对动脉粥样硬化及梗死灶的认识；逐渐淡化腔梗的诊断；从只关心血管狭窄程度发展到同时重视易损斑块；从单纯病因研究发展到病因病机共同探讨。缺血性脑卒中病因分型标准模式应是国际通用、简单易懂、信度较高、诊断证据合理准确、原因不明比例较少、以循证医学和病理生理学为基础、可随时补充更新、适用于指导临床治疗、二级预防及基础研究的应用系统。

表1 缺血性脑卒中病因分型的特点

6 参考文献

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