陈 俊 吴德银 盛爱萍 许建平 章惠娅 周 纯

(金华职业技术学院医学院眼科教研室，浙江 金华 321017)

各种感染性、物理化学性以及部分先天性角膜病所致的角膜小穿孔的眼科急症。若不采取及时、有效的方法,常导致眼内感染、视力丧失，甚至眼球摘除的严重后果。角膜小穿孔的老年患者由于高龄、意识差、多并发症等因素导致其预后较差。目前对角膜小穿孔采用的保守治疗如胶黏剂封闭〔1〕、治疗性角膜接触镜〔2〕、睑缘缝合〔3〕、结膜瓣覆盖〔4〕和羊膜移植〔5〕均有并发症〔6〕，由于瘢痕性愈合及闭合性差，非角膜材料只适用于直径极小的角膜穿孔，疗效不甚满意，因此穿透性角膜移植术成为治疗角膜穿孔的主要手段。但是传统的穿透性角膜移植对角膜材料要求高〔7〕，在中国急诊情况下新鲜材料又极其短缺，而且手术本身存在一系列可能并发症，导致角膜移植手术开展几十年来手术与实际需求差距甚大。甘油保存的角膜可有效解决目前新鲜角膜短缺的问题，但目前小直径穿透性角膜移植用于治疗老年人偏中心性角膜小穿孔的安全有效性仍有待进一步研究。本研究评价小直径穿透性角膜移植手术对偏心性角膜小穿孔的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究纳入自2010年1月1日至2011年6月30日在金华市人民医院眼科因角膜偏心性小穿孔(直径≤3 mm)行小直径穿透性角膜移植术的>65岁的患者共8例。所有患者符合角膜表面分区的诊断标准〔8〕。所有患者排除由于眼球震颤、斜视等造成眼位不正及术前有影响术后并发症判断的疾患。其中男5例，女3例，年龄67～78〔平均(71.5±3.9)〕岁。乡村老人6例，城镇老人2例。角膜穿孔的病因归为以下几类：外伤3例，单纯疱疹病毒性角膜炎2例，异物剔除术1例，翼状胬肉术后1例，Sjogren综合征1例。患者入院时间为穿孔后1～19〔平均(8.63±6.14)〕d。裸眼视力为0.001～0.2，散光4.29～10.16〔平均(6.94 ±2.07)〕D。穿孔直径为1.5～3 mm。2例虹膜前粘连，2例前房消失，5例浅前房。入院前2例曾行结膜覆盖术，2例曾行角膜清创缝合术。

1.2角膜供体的准备 所有供体源于温州市眼库。对符合眼库医学标准的刚摘出的眼球按眼库常规无菌处理，取带2 mm巩膜环的角膜片放入装有纯甘油的无菌瓶中在4℃放置24 h以确保脱水，然后在无菌条件下取出转存于另一个装有无菌纯甘油的无菌瓶中-20℃冰箱储存。使用前，保存的角膜片用无菌生理盐水冲洗，然后放进1∶1 000的庆大霉素:生理盐水混合液中复水10 min。

1.3手术方法 手术均由技术熟练的同一医师在手术显微镜下进行。曾在其他医院手术的4例先拆除缝线、结膜。用宝石刀在与穿孔相反方向的角膜缘以15°作1 mm侧切口，依次注入缩瞳剂、粘弹剂以形成前房，有虹膜脱出者用虹膜恢复器尽量回纳正常健康的虹膜。清除穿孔部位坏死的角膜组织，使之形态基本呈圆形，根据穿孔位置及大小剪取相应大小的圆形植片置于植孔，再对植片作少许修剪，或用环钻钻取相应大小的圆形植片置于植孔，用10-0尼龙线间断缝合角膜植片及植床6～8针，所有线结埋于植床内，注入平衡盐液冲洗干净前房内粘弹剂，同时使前房达水密状态，佩戴治疗性软性角膜接触镜，最后结膜下注射妥布霉素和地塞米松混合液0.5 ml。

1.4术后处理与随访时间 术后静脉滴注地塞米松5 mg和抗生素，1次/d，连续使用3 d后停药，术后观察发现虹膜反应重、前房内渗出明显者，应及时给予散瞳药物，常规局部给予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥，日本参天制药公司)4次/d，0.1%地塞米松/0.3%妥布霉素混合液(典必殊滴眼液，美国爱尔康公司)，1个月后改用0.1%氟美松龙滴眼液(0.1%氟美瞳滴眼液，日本参天制药公司)3次/d，直至结膜充血消失。术后3个月拆线。术后第1个月1次/d，2、3、6个月、1年、不适时及末次随访，随访时记录视力恢复、眼压、植片、缝线是否松弛及新生血管情况、角膜曲率计散光及角膜内皮细胞数量。

1.6统计学方法 采用SPSS15.0统计软件包进行相关分析，对所有患者手术前、后裸眼视力资料进行配对t检验。

2 结 果

2.1随访时间 随访时间7～19个月，平均(11.6±4)个月。

2.2植片情况 使用的8片角膜片在甘油中保存了2个月～3年。其中2例2个月～1年，5例1～2年，1例2～3年。关于植片的大小，1例1.5 mm，4例2 mm，3例3 mm。植片制备方法：手工修剪5例，小直径环转3例。手术后的角膜植片厚度一般在术后3～10 d水肿最为明显,一般要到术后1个月左右基本恢复正常角膜厚度。裂隙灯下检查角膜植片透明5例(62.5%)，角膜植片轻度瘢痕性混浊呈半透明状3例(37.5%)。末次随访发现所有眼角膜表面均稳定，角膜植片和植床对合良好。

2.3手术前后视力和散光 8眼的末次随访裸眼视力达到0.15以上，最佳矫正视力达0.25以上。手术前后裸眼视力情况见表1，术前裸眼视力0.001～0.2，末次随访裸眼视力0.15～0.5，两者间差异有统计学意义(t=10.31，P=0.000)。末次随访角膜散光为1.26～3.89 D，角膜散光的平均值从术前的(6.94±2.07)D降至术后的(2.64±0.78)D。

表1 术前、术后裸眼视力〔n(%)〕

2.4角膜内皮细胞计数 末次随访角膜内皮细胞计数为(2 485±260 )cells/mm2。

2.5手术并发症及其处理 术后所有眼均没有出现移植排斥反应、继发性青光眼等并发症。1眼出现眼压升高(30 mmHg)，用药物后在2 d内得到了控制。2例有不同程度的瞳孔变形或移位，1例有虹膜前粘连。

3 讨 论

偏心性角膜穿孔后可造成眼球内部结构的异常，导致继发性青光眼、角膜葡萄肿、眼内炎等严重的并发症，即使愈合后亦会遗留角膜白斑、眼球萎缩等后遗症，最终造成视力下降或丧失，严重者造成眼球摘除这一影响外观容貌的严重后果。而老年患者预后较差，原因如下：①老年患者的角膜内皮细胞密度低，由于角膜内皮细胞密度随着年龄的增长以及眼部的创伤、炎症、营养不良而不断降低〔9〕，导致增殖能力差。②老年患者多并发症，因为老年患者由于机体免疫力相对低下,易感性增加,且对抗生素的耐药百分比明显高于年轻患者〔10〕。③老年患者就诊迟，错过了角膜病治疗的最佳时机。老年人角膜敏感度下降明显，而且角膜遭受创伤后，其损伤的角膜感觉灵敏度降低。同时由于相当一部分老人处在贫困线以下，基本养老问题非常严峻，难以承受过重的医疗经济负担。④老年患者意识差，缺少防治知识。

及时闭合缺损创口、保留眼球、提高视力是角膜穿孔手术的原则，所以角膜移植是最常见的应用于角膜穿孔性疾病的手术方式。穿透性角膜移植术是采用完整健康的全层供体角膜替换患者病变残缺的角膜，毫无疑问是最佳的治疗方法〔11〕。但是如果角膜穿孔不在瞳孔光学区，而穿孔又很小，传统穿透性角膜移植就不是最佳的选择，原因如下：①传统的穿透性角膜移植要求角膜材料有足够数量的内皮细胞〔12〕(内皮细胞数量>2 000 cells/mm2)，而湿房保存〔13〕的角膜内皮细胞活性仅能保存24～48 h，在临床严重制约了角膜移植的开展。而对于角膜偏心性小穿孔，内皮细胞不健康的供体角膜材料完全可以达到治疗目的〔14〕。甘油保存的角膜有透明性而且对内皮细胞没有要求可以完全使用任何年龄保存和使用任何保存时间的角膜〔15〕。②去除7～7.5 mm的角膜组织破坏了患眼穿孔外的健康角膜。③传统的穿透性角膜移植后排斥反应发生率高，而且存在终生发生排斥反应的可能性，术后必须有较长时间的医护措施的维护。④传统的穿透性角膜移植有发生眼内并发症如虹膜粘连、继发性青光眼，甚至驱逐性出血、眼内容物脱出等的危险。因此，本研究采用了甘油保存角膜的小直径角膜移植治疗老年人角膜偏心性穿孔。

本研究行小直径穿透性角膜移植均能获得比较满意的预后。所有眼的眼球完整性得以保持，术后的眼球外观也令人满意，没有1例发生移植排斥反应。

在不伴有新生血管侵入的原发角膜疾病如圆锥角膜的眼上进行传统穿透性角膜移植时，术后存在20%左右的植片排斥反应发生率，在穿孔和炎症的高危情况下,排斥反应发生率高达65%以上〔16〕。在本研究中所有患者均未发生排斥反应，原因如下： ①植片小。传统的穿透性角膜移植一般移植的角膜直径为7～7.5 mm，本研究材料只有3 mm，免疫原性相对低。②甘油材料。新鲜材料排斥高，而甘油材料脱细胞，无免疫原性，几乎无排斥发生可能。③手术方法。本研究采用了相对闭合性手术，术中彻底清创，尽量保护眼内组织，创伤相对较小，炎症反应轻。本研究中，角膜植片透明5例，瘢痕性混浊呈半透明状3例，原因如下：①小直径角膜移植术后内皮细胞会逐渐从健康植床向植片迁移，这与在穿孔区域外有相对较高的内皮细胞密度有关。如果内皮细胞不能完全移行填充，将有可能造成植片混浊。②此3例患者随访时间相对较短，角膜基质的重塑可能还未完成。

本研究的手术技巧性虽然相对容易，但为了取得较好的手术效果，应注意以下几点：①先拆除缝线并尽量复位虹膜。患者眼内条件与手术成功率关系密切，若患者虹膜缺乏弹性、瞳孔变形等，则可能造成术后植片移位。② 剪除的植片应尽可能接近圆形，应尽量使植孔整齐、规则，才能保证术后植片与植床的良好吻合。③采用植片和植孔等大，可保证对和性紧密。过大的植片易于扭曲变形，造成术源性散光。过小的植片可能出现吻合处较宽的裂隙，影响创口愈合。制备植床时，切口边界要尽量避免经过瞳孔区，以免造成散光甚至影响视轴的透明度。④尽量形成前房同时注意眼内组织的保护，这将减轻炎症反应，有助于术后视功能的恢复。⑤缝合时首先固定缝合角膜植片及植床的6点及12点之处，在手术过程中，缝线与伤口垂直，缝线间距均匀，这可减少缝线的作用力，从而减少植片本身的内在扭曲力。⑥手术不宜应用于尚未控制的感染性角膜炎所致的穿孔，尤其是细菌、真菌性角膜炎。因为小直径角膜移植术不足以切除潜在的感染病灶，术后可能复发。

由于在我院认可甘油冷藏保存角膜的小直径角膜移植的优点，所以本研究没有行传统穿透性角膜移植进行病例对照研究，不同末次随访时间对各指标的检测结果也有影响，这是本研究的缺陷。

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