康海锋 李海燕 朱凌音 张晶晶 李晓波

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

结肠镜检查被认为是发现结直肠肿瘤的“金标准”[1]。经结肠镜检出的黏膜病变绝大多数为息肉性病变，临床惯常处理方法为内镜活检或切除，并根据病理结果制订相应的随访或治疗措施。新近，美国消化内镜学会提出了PIVI(Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations)策略，对≤5 mm的结直肠微小息肉的处理方式作了一定改进。策略中建议：对于结直肠微小息肉，根据内镜表现预测的病理结果与有组织学病理结果的情况相比，在切除后复查时机的选择上如有≥90%的一致性，即可采取“预测、切除、丢弃(predict, resect, and discard)”策略，即不再对切除标本作组织学评估；在内镜技术用于区分息肉病理性质能提供较高诊断准确率的前提下，对位于直肠和乙状结肠、判断为增生性的微小息肉，甚至可不予处理[2]。PIVI策略是否适用于国内患者，主要取决于结直肠微小息肉中含进展组织腺瘤(指含≥25%的绒毛成分或高级别上皮内瘤变或黏膜下浸润癌的腺瘤)，尤其是含黏膜下浸润癌腺瘤的检出率，但目前国内尚缺乏相应临床数据。本研究旨在调查含进展组织腺瘤在结直肠微小息肉中的检出率，探讨PIVI策略应用于相应人群的可行性。

对象与方法

一、研究对象

纳入2013年1～6月在上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心行结肠镜检查的患者。排除标准：①未检出息肉；②未完成全结肠检查；③肠道准备差影响观察；④既往结直肠切除史；⑤炎症性肠病；⑥结肠息肉病；⑦黏膜下隆起；⑧明显的进展期癌；⑨息肉未能回收者。本临床试验经医院伦理委员会审查通过，结肠镜检查或治疗前由患者本人或亲属签署知情同意书。

二、结肠镜检查

检查前4～6 h将两袋复方聚乙二醇电解质散(68.56 g/袋，商品名和爽，国药准字H20030827，深圳万和制药有限公司)溶于2 000 mL温水中搅拌均匀，每隔15 min口服200～400 mL，直至排出清水样便。使用Olympus CF-H260AL、CF-H260AZL电子结肠镜，进镜至回盲部后退镜，依次检查各段结肠，发现息肉后记录其大小、部位、形态等信息。息肉大小以活检钳张开后内径(7 mm)为标准进行评估；结直肠按解剖标志分为直乙状结肠和其他肠段；息肉形态按消化道浅表肿瘤性病变巴黎内镜分型标准分为隆起型和非隆起型[3]，隆起型包括有蒂型、亚蒂型和无蒂型(Paris 0-Ⅰ)，非隆起型包括轻微隆起型、平坦型和轻微凹陷型(Paris 0-Ⅱ)。

对发现的微小息肉行内镜活检摘除，较大的息肉行内镜治疗[圈套切除、内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)]或传统外科手术切除。尽量回收所有切除的息肉，每一标本瓶装1枚息肉，标记患者姓名、性别、年龄、检出部位等信息，送病理检查。

三、病理诊断

病理诊断参照胃肠道上皮性肿瘤维也纳分类标准[4]。非肿瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉和错构瘤性息肉；肿瘤性息肉包括锯齿状腺瘤、管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤。含进展组织腺瘤指含≥25%的绒毛成分或高级别上皮内瘤变或黏膜下浸润癌的腺瘤[5]。高级别上皮内瘤变包括重度异型增生、原位癌和黏膜内癌[6]。

四、统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件，分析结果以率或构成比表示，组间比较采用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

2013年1～6月在仁济医院消化内镜中心行结肠镜检查者共5 129例，根据排除标准剔除3 049例未检出息肉者、161例未完成全结肠检查者、123例肠道准备差影响观察者、79例有结直肠切除史者、140例炎症性肠病患者、5例结肠息肉病患者和27例黏膜下肿瘤患者，1 545例患者初步入选。入选患者共检出2 157枚息肉，其中47枚切除后未能回收，124枚明显进展期癌予以剔除，最终共1 986枚息肉纳入研究，其中≤5 mm的微小息肉900枚(45.3%)，6～9 mm的小息肉521枚(26.2%)，≥10 mm 的大息肉565枚(28.4%)。

二、息肉病理构成与息肉大小的关系

按息肉大小分组，各组不同病理构成息肉的检出率见表1。微小息肉、小息肉和大息肉组非肿瘤性息肉的检出率分别为45.3%、20.3%和13.8%，肿瘤性息肉的检出率分别为54.7%、79.7%和86.2%，微小息肉组肿瘤性息肉的检出率明显低于小息肉组和大息肉组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。微小息肉、小息肉和大息肉组含进展组织腺瘤的检出率分别为1.1%、8.4%和43.7%，检出率呈逐级上升趋势，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)；所有微小息肉中均未检出黏膜下浸润癌，小息肉组和大息肉组黏膜下浸润癌检出率分别为0.4%和4.6%。

表1 息肉病理构成与息肉大小的关系

*2例均为重度异型增生

二、按息肉大小分组各组含进展组织腺瘤检出率与检出部位的关系

按息肉大小分组，微小息肉组直乙状结肠与其他肠段间含进展组织腺瘤的检出率差异无统计学意义(1.6%对0.8%，P=0.259)；小息肉组和大息肉组直乙状结肠含进展组织腺瘤的检出率明显高于其他肠段，差异有统计学意义(小息肉组：13.5%对4.9%，P<0.001；大息肉组：52.1%对36.4%，P<0.001)(见表2)。

表2各组含进展组织腺瘤检出率与检出部位的关系%(n/N)

检出部位含进展组织腺瘤检出率≤5 mm息肉(n=900)6～9 mm息肉(n=521)≥10 mm息肉(n=565)直乙状结肠1.6 (6/382)13.5 (29/215)52.1 (137/263)其他肠段0.8 (4/518)4.9 (15/306)36.4 (110/302)P值0.259<0.001<0.001

三、按息肉大小分组各组含进展组织腺瘤检出率与息肉形态的关系

按息肉大小分组，微小息肉组和大息肉组隆起型与非隆起型息肉间含进展组织腺瘤的检出率差异无统计学意义(微小息肉组：0.4%对1.8%，P=0.063；大息肉组：44.8%对40.7%，P=0.380)；小息肉组隆起型息肉中含进展组织腺瘤的检出率明显低于非隆起型息肉，差异有统计学意义(4.4%对17.7%，P<0.001)(见表3)。

表3各组含进展组织腺瘤检出率与息肉形态的关系%(n/N)

息肉形态含进展组织腺瘤检出率≤5 mm息肉(n=900)6～9 mm息肉(n=521)≥10 mm息肉(n=565)隆起型0.4 (2/452)4.4 (16/363)44.8 (186/415)非隆起型1.8 (8/448)17.7 (28/158)40.7 (61/150)P值0.063<0.0010.380

讨 论

目前国内临床实践中，对结肠镜检查发现的微小息肉一般予以切除并回收，送病理科行组织学检查以明确其病理性质，根据病理结果确定进一步的治疗方案和结肠镜复查时机。然而新近美国消化内镜学会制订了“预测、切除、丢弃”的PIVI策略，认为该策略可节省病理检查费用，并降低切除直乙状结肠增生性息肉带来的操作风险[2]。

实施PIVI策略有两个重要前提条件：首先，内镜技术判断微小息肉为肿瘤性还是非肿瘤性须有较高的准确率；其次，微小息肉中含进展组织腺瘤的检出率必须极低。在内镜技术方面，窄带成像(narrow-band imaging, NBI)技术区分肿瘤性与非肿瘤性息肉的准确率相当高，即使不结合放大内镜技术，根据改良Kudo分类、毛细血管形态或NICE分类系统(NBI international colorectal endoscopic classi-fication)，诊断准确率亦可达到87%～93%[7-10]。由于现有内镜技术分辨腺瘤中进展期组织学特征的能力有限[ 11]，如果微小息肉中含进展组织腺瘤的数量极少，则只要能准确区分息肉为肿瘤性还是非肿瘤性，就有可能在相应人群中实施PIVI策略。因此在实施PIVI策略前，必须对当地结直肠微小息肉中含进展组织腺瘤的检出率，尤其是黏膜下浸润癌的检出率有清楚的了解。国内关于结直肠微小息肉病理构成的研究非常少，且尚无研究探讨含进展组织腺瘤在微小息肉中的检出率，因此该策略是否适用于国内人群尚不清楚。

本研究统计分析共纳入1 986枚结直肠息肉，包括900枚微小息肉(≤5 mm)、521枚小息肉(6～9 mm)和565枚大息肉(≥10 mm)，三组含进展组织腺瘤的检出率分别为1.1%、8.4%和43.7%，其中微小息肉组检出率显著低于其余两组。微小息肉组检出的10枚含进展组织腺瘤包括8枚管状绒毛状腺瘤和2枚伴重度异型增生的腺瘤，黏膜下浸润癌检出率为0%。既往国外多项研究[11-15]亦显示结直肠微小息肉中黏膜下浸润癌的检出率极低，仅为0%～0.08%。综合上述结果，对结直肠微小息肉采取“预测、切除、丢弃”策略，漏检黏膜下浸润癌的风险非常小。

结直肠息肉切除后，应根据其病理结果选择适宜的结肠镜复查时机。本研究对“微小息肉切除后未取得病理结果是否会影响结肠镜复查时机的选择？”这一问题进行了探讨。美国多个专业学会制订的结肠镜筛查和监测指南建议：根据首次结肠镜检查结果，无息肉或检出增生性息肉者，10年左右复查结肠镜；检出<10 mm的管状腺瘤者，切除后5～10年复查结肠镜；检出进展期腺瘤(≥10 mm或含绒毛成分或有重度异型增生)者，切除后3年左右复查结肠镜；检出黏膜下浸润癌并行根治性切除术者，术后1年复查结肠镜[16]。本研究微小息肉组检出的10枚含进展组织腺瘤均可归入进展期腺瘤，占比仅1.1%。因此对于本组检出结直肠微小息肉者，如无病理结果，可要求其于切除后5～10年复查结肠镜；如有病理结果，98.9%的患者要求切除后5～10年复查结肠镜，1.1%要求切除后3年左右复查结肠镜。无病理结果与有病理结果的情况相比，在复查时机的选择上有98.9%的一致性，符合PIVI策略中提出的“在复查时机的选择上有≥90%的一致性”，支持在本组人群中实施“预测、切除、丢弃”策略。在国内检出结直肠微小息肉的人群中能否实施“预测、切除、丢弃”策略，有待开展多中心大样本临床试验加以验证。

PIVI策略目前仅推荐用于≤5 mm的结直肠微小息肉的处理，对于6～9 mm的小息肉的后续处理，目前尚无定论。本研究中小息肉组含进展组织腺瘤的检出率为8.4%，黏膜下浸润癌的检出率为0.4%，后者与既往国外多项研究[11-15]报道的0%～0.65%相近。因此，部分研究认为对于此类息肉，可在切除前利用NBI技术行组织学鉴别(肿瘤性与非肿瘤性)，并据此选择结肠镜复查时机，采取“预测、切除、丢弃”策略，但应用时应谨慎[17-18]；但更多的研究认为此类息肉含进展组织腺瘤的检出率明显高于微小息肉，如采取“预测、切除、丢弃”策略，结肠镜复查时机的选择与有病理结果的情况相比，一致性将明显下降。由于小息肉中黏膜下浸润癌的检出并非罕见，采取此策略还可能延误患者的治疗时机。在“预测”方面，现有内镜技术对含进展组织腺瘤的诊断能力亦较低[11]。因此对小息肉是否能采取“预测、切除、丢弃”策略，尚待多中心大样本研究进一步探讨。本组10 mm以上的大息肉有很高的含进展组织腺瘤和黏膜下浸润癌检出率(43.7%和 4.6%)，因此不适用“预测、切除、丢弃”策略。此外，本研究微小息肉组不含进展组织腺瘤的检出率虽较高(53.6%)，但既不会影响结肠镜复查时机的选择，亦无漏检黏膜下浸润癌的风险，对采取“预测、切除、丢弃”策略无影响。

本研究还发现在微小息肉组中，直乙状结肠与其他肠段间含进展组织腺瘤的检出率相近，隆起型与非隆起型息肉间含进展组织腺瘤的检出率亦无明显差异，表明微小息肉中含进展组织腺瘤的检出率与息肉检出部位和形态无关。

综上所述，在本组研究对象中，含进展组织腺瘤在结直肠微小息肉中的检出率极低且未发现黏膜下浸润癌，适合采取“预测、切除、丢弃”策略。本研究设计和方法学上的局限性在于：非多中心研究；息肉大小由内镜医师根据活检钳张开后的内径作出判断，主观性较强；内镜操作医师不固定，存在观察者间差异。上述缺陷有待在后续多中心大样本研究中加以完善。

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