徐显林 邹冬梅 李海军 刘翠青

惠州市惠阳三和医院消化内科1(516211) 惠州市东江病理中心2

病例：患者男，45岁，因“上腹隐痛不适1周”于2013年3月16日就诊于我院。患者1周前无明显诱因下出现上腹隐痛不适，以空腹明显，进食后缓解。行胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡(活动期)”，给予奥美拉唑治疗3个月后症状缓解。于2013年6月16日要求复查胃镜，采用高清窄带成像(narrow band imaging, NBI)内镜检查示食管上段距门齿约18 cm处可见一约0.6 cm×0.8 cm大小隆起性病变，普通白光下呈黄色息肉样隆起，无蒂，黏膜表面光滑(见图1A)，切换 NBI模式观察，可见黏膜下黄色实性结节灶，表面血管纹理清晰(见图1B)。行窄带成像放大(NBI-ME)内镜示食管上皮内乳头状毛细血管襻(IPCL)呈Ⅰ型，拟诊为“食管上段息肉？食上段黏膜下平滑肌瘤？”，收入院进一步诊治。

入院查体：患者一般情况良好，生命体征平稳。腹软，无压痛， 心肺肝脾未见异常。实验室检查示血常规、 尿常规、粪常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质均正常，乙肝二对半阴性。对病灶取活检行HE染色示瘤组织由圆形或多角形瘤细胞构成，胞质丰富，含有分布较均匀的嗜伊红颗粒，胞核居中或偏侧，瘤细胞排列成巢状或条索状，其间有少量纤维组织分隔，胞质经淀粉酶处理后，PAS 染色阳性(见图2A)；免疫组化染色示S-100(+)、NES(+)、Vimentin(+)、CK(-)、CEA(-)(见图2B～2F)，考虑为食管上段颗粒细胞瘤。遂行内镜下透明帽吸引法黏膜切除术(EMRC)，于病灶旁黏膜下注射0.5∶10 000正肾盐水至基底部隆起，将圈套器置于透明帽内槽对准病灶负压吸引后收紧，予以高频电凝电切，创面苍白，黏膜肌层无渗血(见图1C～1E)，切除肿物送病理，HE和免疫组化染色结果与术前一致。综合上述检查结果诊断为食管上段颗粒细胞瘤。术后当日禁食，次日进食流质饮食，并服用质子泵抑制剂1周。1个月后复查NBI内镜示瘢痕形成(见图1F)。胃镜随访6个月未见复发。

A： 普通白光；B：NBI；C：创面(普通白光)；D：创面(NBI)；E：切除息肉(NBI)；F：瘢痕形成(NBI)

A：HE下PAS 染色(+)；B：S-100(+)；C：NES(+)；D：Vimentin(+)；E：CK(-)；F：CEA(-)

讨论：颗粒细胞瘤是一种罕见的软组织肿瘤，来源于黏膜下层，具有施旺细胞分化特征，生长缓慢，多为孤立性结节，形态不规则，多发生于舌、皮肤以及皮下组织，发生于消化道者则以食管下段多见[1]，发生于食管上段的报道鲜见。颗粒细胞瘤临床表现缺乏特异性，内镜下表现为黏膜下淡黄色肿物，呈结节或息肉状，界限清楚，质韧，直径多为0.5～2.0 cm，多数肿瘤表面黏膜光滑，少数局部黏膜过度增生、粗糙或伴有浅表糜烂，病变多为单发，少数为多发，不易与平滑肌瘤或息肉鉴别。颗粒细胞瘤确诊需靠活检组织病理学检查，特征为瘤细胞质内颗粒PAS染色阳性，瘤细胞阳性表达S-100、NES以及Vimentin[2]。但内镜下活检因钳夹组织较少，最终仅50%的患者能被正确诊断，通过深挖活检、大块活检或全瘤切除，可提高病理诊断的准确率[3]。本例患者符合上述内镜和病理特征，故诊断为颗粒细胞瘤。

超声内镜可显示肿瘤起源的层次和扩散范围，但目前尚无法通过超声内镜将颗粒细胞瘤与类癌、间质瘤进行鉴别，诊断主要靠病理学检查。多数食管颗粒细胞瘤生长缓慢，具有良性生物学行为，但多数学者[1,4]认为本病有恶变的可能性，主张进行积极治疗，对位于黏膜和黏膜下层的肿瘤，直径<2.0 cm ，首选内镜下局部切除，如内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等[5-6]。但亦有学者[7]认为，内镜下局部切除肿瘤存在切除不完全的可能。若肿瘤体积较大出现明显梗阻症状或已侵及肌层时，应采取手术治疗，因为此类颗粒细胞瘤多具有恶性潜能[8]。本例患者以普通胃镜检查未发现食管病变，考虑漏诊所致，继而以NBI内镜检查，较清晰地发现病灶。本例患者病灶较小，未行超声内镜检查，以EMRC 切除肿物，送病理行HE和免疫组化染色，证实为食管上段颗粒细胞瘤，随访6个月未见复发。

综上所述，普通内镜对位于食管上段较小的颗粒细胞瘤较难发现，易漏诊，内镜医师须仔细观察。NBI内镜对食管上段较小病变可清晰呈现，有利于早期发现病灶。对于直径<1.0 cm的食管颗粒细胞瘤可行内镜下EMRC 治疗，无并发症发生，但需长期随访以观察复发情况。

1 Patti R, Almasio PL, Di Vita G. Granular cell tumor of stomach: a case report and review of literature[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12 (21): 3442-3445.

2 Maula SM, Luukkaa M, Grénman R, et al. Intratumoral lymphatics are essential for the metastatic spread and prognosis in squamous cell carcinomas of the head and neck region[J]. Cancer Res, 2003, 63 (8): 1920-1926.

3 Endo S, Hirasaki S, Doi T, et al. Granular cell tumor occurring in the sigmoid colon treated by endoscopic mucosal resection using a transparent cap (EMR-C) [J]. J Gastroenterol, 2003, 38 (4): 385-389.

4 Hoda RS, Minamiguchi S, Lewin DN, et al. Granular cell tumor of the biliary system: a report of 2 cases with cytologic diagnosis on endoscopic brushing [J]. Acta Cytol, 2005, 49 (2): 199-203.

5 刘素丽，邢国璋. 消化系统颗粒细胞瘤的研究进展[J]. 中国肿瘤临床, 2009, 36 (14): 840.

6 周绵. 食管颗粒细胞瘤行套扎治疗1例[J]. 临床军医杂志, 2005, 33 (5): 657.

7 Cohen MG, Greenwald ML, Garbus JE, et al. Granular cell tumor--a unique neoplasm of the internal anal sphincter: report of a case[J]. Dis Colon Rectum, 2000, 43 (10): 1444-1446.

8 Palazzo L, Landi B, Cellier C, et al. Endosonographic features of esophageal granular cell tumors[J]. Endoscopy, 1997, 29 (9): 850-853.