周雪颖，王 慧，张 菁，原永明，徐 峰，尹良平，周 丹，田雯婵

(上海市徐汇区大华医院，上海 200237)

糖尿病肾病是糖尿病常见而又难治的并发症之一，是糖尿病主要死因之一。肾损伤的早期发现对糖尿病患者的预后意义重大。糖化血红蛋白(HbA1c)是目前评价血糖情况的金标准，能反映6～8周血糖控制的平均水平，糖化白蛋白(GA)可反映2～3周血糖的平均水平。本实验拟通过对以GA16%、HbA1c6.5%为临界点不同分组患者尿微量白蛋白(mALB)、胱抑素C(CysC)、尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(UNAG)、尿视黄醇结合蛋白(URBP)、尿γ－谷氨酰胺转移酶(UγGT)、血 β2微球蛋白(β2－MG)、尿 β2微球蛋白(Uβ2－MG)、血 α1－微球蛋白(α1－MG)、尿α1－微球蛋白(Uα1－MG)检测结果的分析，用GA、HbA1c正常组作为对照，探讨肾脏损伤发生的时段，试图早期发现糖代谢异常肾损害的存在。报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 共检测236例，其中:男108例，女128例;年龄60.69±10.35岁。系本院2011—2012年住院、门诊或体检者。所有研究对象均排除贫血、肿瘤、肝病、肾脏疾患、高血压、严重感染。根据GA和HbA1c检测值分组。GA＜16%且HbA1c＜6.5%者为对照组，共43例，其中:男22例，女21例;年龄59.1±12岁。GA≥16%且HbA1c＜6.5%者为A组，共48例，其中:男 22例，女 26例;年龄 60.7±11.5岁。HbA1c≥6.5%者为B组，共145例，其中:男64例，女81 例;年龄61.2 ±9.3 岁。

1.2 方法 所有试验对象均早晨空腹抽取静脉血及留取晨尿，分别测定血中 GA、HbA1c、CysC、α1－MG、β2－MG 和尿肌酐(Cr)、mALB、UNAG、URBP、UγGT、Uβ2－MG、Uα1－MG。GA用液态酶法(日本旭化成制药株式会社Lueica GA.L试剂盒)，血尿α1－MG用免疫比浊法(宁波赛克生物科技α1－MG试剂盒)，血尿β2－MG用免疫比浊法(浙江康特生物科技公司β2－MG试剂盒)，CysC用增强免疫比浊法(广东虹业科技有限公司CysC试剂盒)，尿肌酐用酶法、UγGT用速率法(日本积水株式会社肌酐、γGT试剂盒)，UNAG用酶比色法(浙江康特生物公司NAG试剂盒)，URBP用免疫比浊法(上海北加生化公司URBP试剂盒)，以上均使用雅培C8000生化分析仪检测;HbA1c用高效液相法(日本东曹HLC－723G8全自动糖化血红蛋白分析仪及配套试剂);mALB用免疫散射比浊法(西门子BNP特殊蛋白分析仪及配套试剂)。所有尿液测得结果均用同一标本中尿Cr(g/L)比值表示:mALB/Cr、UNAG/Cr、URBP/Cr、UγGT/Cr、Uβ2－ MG/Cr)、Uα1－MG/Cr。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，对计量资料进行正态性检验，所有计量资料以中位数M(最小值－最大值)表示;非正态分布资料作对数转化;组间差异性研究用独立样本T检验(方差方程Levene检验及均值方程t检验);各组指标相关性研究用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 肾小球性检测指标组间比较 结果详见表1。

表1 GA、HbA1c及肾小球性检测结果比较

A组mALB、CysC及血β2－MG与对照组比较显示不同程度的升高，B组mALB、CysC及血α1－MG与对照组比较显示明显升高，B组CysC较A组有所增高。

2.2 肾小管性检测指标组间比较 结果详见表2。

表2 肾小管性检测指标比较

A组UNAG、URBP及Uα1－MG较对照组明显升高，B 组UNAG、URBP、Uα1－MG 及 Uβ2－MG 较对照组明显升高。

2.3 相关性分析 GA在 A组与 mALB、URBP、Uα1－MG及Uβ2－MG呈正相关(P＜0.01)，在B组不仅与 mALB、URBP、Uα1－MG、Uβ2－MG 而且与 CysC、UNAG及血 β2－MG呈不同程度的正相关(P＜0.05)。HbA1c只在 B 组与 mALB、URBP、Uα1－MG、Uβ2－MG、CysC、UNAG 及血 β2－MG 呈不同程度的正相关(P ＜0.05)。

3 讨 论

红细胞中血红蛋白的非酶糖基化反应产生糖化血红蛋白(HbA1c)，其水平与红细胞寿命(平均120 d)和该时期内血糖的平均水平有关，它反映的是过去6～8周的平均血糖质量分数。2011年世界卫生组织/国际糖尿病联盟(WHO/IDF)发布接受HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断的切点［1］。同HbA1c相似，糖化白蛋白(GA)是血清白蛋白的非酶糖基化产物，由于白蛋白的合成比血红蛋白快，它反映2～3周血糖的平均水平，对血糖值的变化较HbA1c灵敏，能够更好地反映近期血糖的漂移变化［2］。

糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，由于长期的高血糖使非酶糖酰化速率增加，导致组织缺氧，血液黏滞度增大，同时内皮细胞释放内皮素和一氧化氮等血管活性物质，使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态，引起肾损害［3－5］。

正常情况下，由于滤过膜电荷选择性屏障的静电荷同性排斥作用，绝大多数白蛋白不能通过滤过膜。只有当肾小球滤过膜(尤其是电荷屏障)受损，通透性增加，滤出量超过肾小管重吸收能力时，mALB在尿中排出增加。故mALB被认为是评估肾小球功能不全的早期指标。和白蛋白相似，胱抑素C即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一种人体内几乎各种有核细胞均可表达、分泌的碱性蛋白，每日分泌量恒定，分子量小，可透过肾小球滤过膜，再由近曲小管上皮细胞几乎全部摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出，因此血中CysC水平是反映肾小球滤过功能的指标。和mALB、CysC相似，血β2微球蛋白、血α1－微球蛋白也是肾小球滤过功能受损的指标，当肾小球滤过率降低时，血中上述指标就会升高。同样，尿视黄醇结合蛋白也是小分子蛋白，可自由从肾小球滤过而进入尿液。原尿中的RBP几乎全部在肾小管被重吸收而分解代谢。而N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶、尿γ－谷氨酰胺转移酶则是存在于肾小管上皮细胞的大分子酶类，当肾小管缺血、缺氧，细胞坏死分解，上述酶类释放入尿，被认为是近端肾小管功能受损的指标［6－7］。

本实验结果显示，当GA高于正常且HbA1c尚低于6.5%时，不仅反映肾小球滤过功能的指标mALB、胱抑素C及血β2微球蛋白已显示不同程度的升高，而且反映肾小管重吸收功能的指标尿视黄醇结合蛋白、尿α1－微球蛋白及反映肾小管上皮细胞受损的指标N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶也有明显升高。说明在此阶段不仅肾小球滤过功能受损，肾小管重吸收功能也已出现了早期受损。与HbA1c≥6.5%、GA更高的B组接近。在本实验所有的检测项目中，有7项指标在糖代谢异常的不同阶段显示出不同程度的敏感性，尤以mALB、尿视黄醇结合蛋白、尿α1－微球蛋白更为明显，可以认为是早期肾损伤的敏感指标。同时也提示，多项指标联合检测可提高早期肾损伤的检出。相关性分析显示，当GA高于16%时，随着GA的增高，更多的肾损伤指标与其呈正相关关系;而HbA1c≥6.5%时，则与多项肾损伤指标也呈正相关关系。说明超出正常范围的平均血糖的水平与肾损伤程度呈正相关。

与有的文献报告不同［8］，本实验结果中，尿γ－谷氨酰胺转移酶没有显示出明显的敏感性。是否有其他影响因素存在，或方法学的适用性等，还需做进一步研究。

［1］刘蔚，周翔海.用糖化血红蛋白诊断糖尿病——WHO咨询报告［J］.中国糖尿病杂志，2011，19(1):2－10.

［2］Yoshiuchi K，Matsuhisa M，Katakami N，et al.Glycated albumin is a better indicator for glucose excursion than glycated hemoglobin in type 1 and type 2 diabetes［J］.Endocr J，2008，55(3):503－507.

［3］王琳.尿微量白蛋白测定在高血压、糖尿病早期肾损害诊断中的临床应用［J］.中国基层医药，2007，14(6):927－928.

［4］魏玫都.糖尿病肾小管损害标记物及其意义［J］.中国基层医药，2007，14(12):2079－2080.

［5］回园敕，向红丁，平凡，等.2型糖尿病患血尿酸和尿白蛋白排泄率的关系［J］.中国医师进修杂志:内科版，2007，30(5):23－25.

［6］Babooled K，Meyer TM.The effeef of aaiteangiotensim II.Blockodeon renal function in rats with reduced renal nlass［J］.Kidney Int，2002，46(4):980－985.

［7］张秀梅，王受梅.尿微量蛋白尿酶对高血压肾损害早期诊断的临床意义［J］.医学综述，2008，14(14):2157－2158.

［8］宋志强，霍萍，李丽，等.尿液γ－谷氨酰转移酶测定及其临床应用［J］.中华医学检验杂志，1998，(2):51.