单 静，唐宽银，田方圆，曹武奎

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070;2.天津市第二人民医院，天津市肝病医学研究所，天津 300192)

全球约3.5亿至4亿人有慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染［1］。我国慢性乙型肝炎高发，乙型肝炎病毒感染者约有9 300万。慢性HBV感染可导致肝硬变、肝癌及肝功能衰竭等严重并发症，现已成为导致疾病死亡的一个重要因素。在乙型肝炎病毒感染患者的抗病毒治疗过程中，大部分患者HBsAg和(或)HBeAg是很难转阴的。临床上以HBsAg、HBeAg和HBV DNA的转阴作为评价抗病毒疗效的指标，我们通过测定这三者在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬变、肝癌患者中的水平，分析探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 诊断(排除)标准 ①慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬变的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准［2］，肝癌的诊断符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的《肝癌临床诊断标准》［3］;②各组患者均有乙型肝炎病毒感染史(乙肝表面抗原阳性大于6个月);③所有患者均无抗病毒治疗史。

1.2 研究对象 收集2012年1月至2013年4月天津市第二人民医院住院的患者资料，其中符合标准的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)组患者149例，乙型肝炎肝硬变(liver chrrhosis，LC)组患者115例，HBsAg为阳性的原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)组患者146例。

1.3 方法 所有实验室指标均为确定诊断疾病时的检测值，采用荧光PCR法检测血清HBV DNA水平，检测灵敏度为≤500拷贝/mL;采用Abbott化学发光微粒子免疫分析技术检测 HBsAg和 HBeAg的滴度，将HBsAg＞0.05 U/mL 和 HBeAg≥1.00 S/CO 判为阳性，前者为定量检测，后者为半定量检测。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理，符合正态分布的数据采用均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析的F检验，2组间比较采用t检验进行分析;不符合正态分布的数据以中位数和4分位数间距［M(QR)］表示，多组比较采用Krushal－Wallis H检验，2组间比较采用 Mann－Whitney U检验;计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 一般情况:慢性乙型肝炎(CHB)组患者149例，其中:男110例，女39例;年龄44.57±11.94岁。乙型肝炎肝硬变(LC)组患者115例，其中:男97例，女18例;年龄53.37±9.91岁。HBsAg为阳性的原发性肝癌(HCC)组患者146例，其中:男122例，女24例;年龄56.37±9.97岁。3组患者在年龄和性别上比较，差异均有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 3组患者HBeAg滴度阳性情况 结果详见表1。

表1 3组患者HBeAg滴度阳性情况

3 组比较有显著性差异(F=9.944，P=0.007)。进一步两两比较，CHB组与LC组、HCC组比较均有显著性差异(χ2=4.147，P=0.042;χ2=9.499，P=0.002)，但LC组与HCC组比较无显著性差异(χ2=0.747，P=0.387)。

2.3 3组患者HBsAg滴度情况 结果详见表2。

表2 3组患者HBsAg滴度情况

在不同HBeAg状态下，HBsAg定量值在CHB组与LC组患者中比较均有显著性差异(t=2.549，P=0.012;t=2.428，P=0.017);但在 HCC 组中无显著性差异(t=1.375，P=0.171)。

2.4 3组患者HBV DNA水平情况 结果详见表3。

表3 3组患者HBV DNA水平情况

HBV DNA 定量值在3 组患者中比较，差异均有显著性差异(Z 分别为3.148、6.544、4.520，P ＜0.05)。

3 讨 论

HBV感染后受许多因素的影响，临床预后极为复杂，其中有15% ～40%的患者会有发生肝硬变、肝衰竭及肝癌的危险［4］。绝大多数肝癌的发生与发展有慢性肝炎－肝硬变－肝癌的进程。除血清HBV DNA载量是HBV复制的重要指标之外，血清HBsAg、HBeAg与病毒复制也密切相关［5－7］。我们可以通过测定HBsAg、HBeAg与HBV DNA在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬变、肝癌患者中的水平，将三者结合起来为临床提供准确可靠的诊断依据和治疗数据，以预测疾病的进展。

本资料中男性比例高，可能与女性雌激素雌二醇抑制线粒体膜脂质过氧化，并清除氧自由基诱导凋亡等作用有关［8］。本研究发现在CHB阶段患者主要以HBeAg阳性的形式存在，而在LC和HCC阶段主要以HBeAg阴性的形式存在，可认为 HBeAg阴性慢性HBV感染经历了更长的免疫清除过程，或HBeAg是免疫耐受的调节因子，它的缺失可导致免疫耐受破坏，诱导炎症活动，HBeAg又是细胞毒性T细胞的靶抗原，在肝细胞膜上的缺失，会使变异株逃避宿主免疫清除，而使感染持续存在，病变趋于进展，最终发展成肝硬变、原发性肝癌等终末期肝病。可见在一定范围内，随着HBeAg的阴转疾病病情并不呈现好转，而是病变趋向于进展。因此，在临床工作中应高度重视HBeAg阴性的HBV感染者，积极采用更为合理的治疗方案，以免延误病情。

HBV cccDNA作为HBV在HBV基因组的复制中间体、前基因组RNA和mRNA的模板，在HBV持续感染、治疗停止后病情复发及耐药等方面起着关键性的作用，临床上很难普及检测cccDNA。陈嵬等［9］研究提示血清HBsAg定量可作为反映肝组织中HBV cccDNA水平的指标。本文结果显示在不同的HBeAg状态下，这3组患者中HBsAg水平均呈逐渐下降趋势，而慢性乙肝和肝硬变组中差异有显著性差异，随着慢性HBV的感染与疾病病程的进展，病毒复制活性降低，可能是因为机体感染HBV后，机体的免疫应答造成肝细胞损伤，免疫损伤越严重，肝细胞损害的程度及数量就越多，从而导致依赖于肝细胞的HBsAg的产生减少，而在肝癌组中没有显著性差异，可能与样本例数较少有关，目前机理尚不明确，需临床更多的资料加以验证分析。此外，有研究表明HBsAg定量检测可以精确区分HBeAg阴性的慢性肝炎患者是处于活动期还是非活动期［10－11］，这也表明 HBsAg在疾病预测方面起着重要作用。HBV DNA定量水平在这3组患者中也呈逐渐下降趋势，并且在HBeAg阴性患者中HBV DNA水平较HBeAg阳性患者明显降低，可见随着疾病的进展，肝细胞损害越严重，HBV DNA虽然呈低复制状态，并不能证明疾病病情的缓解。由此可见，定量检测HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平，可预测肝病进展情况，在某种程度上，三者水平越低，肝脏病变越严重，尤其应重视对HBeAg阴性患者的治疗。

综上所述，在临床上应同时检测 HBsAg、HBeAg和HBV DNA的水平，将三者结合起来，这样才能够较全面地反映乙肝病毒在患者体内的真实情况，获得更加精确的疾病诊疗方案，为肝炎患者疾病的进展及预后判断提供更加客观可靠的实验数据。

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