王颖敏 何杏辉

胃造瘘术后及并发症的护理

王颖敏 何杏辉

目的 探讨患者经皮内镜下胃造瘘术(PEG)后和并发症的护理方法。方法 对16例患者胃造瘘术后及并发症护理情况进行回顾性总结分析。结果 1例患者发生造瘘口感染, 3例发生腹泻, 1例造瘘管意外脱出。结论 密切观察病情, 规范化护理, 及时处理并发症, 减少严重并发症的发生, 可提高患者的营养状况和生存质量, 延长患者的生存时间。

胃造瘘术；并发症；护理

由于颅脑外伤或脑卒中造成患者脑功能严重受损, 意识障碍或吞咽障碍, 无法经口进食, 需长期营养支持。长期留置胃管令患者鼻咽部不适, 容易压迫鼻黏膜致溃疡, 又需要定期更换, 给护理带来诸多不便。经皮内镜下胃造瘘术是在内窥镜引导下经腹部皮肤穿刺放置造瘘管以达到胃肠营养目的的一种有创操作。该操作简便易行, 无需麻醉手术, 能明显提高患者的生活质量, 已成为长期营养支持的首选方法［1,2］。但有研究显示胃造瘘的主要轻微并发症率为13%, 严重并发症率为 8%［3］。2013年本科16例患者行胃造瘘术进行营养支持, 现将2013年1月～2013年12月16例胃造瘘患者的护理方法及常见的并发症处理方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例胃造瘘患者, 男14例, 女2例,年龄42～72岁, 平均年龄48岁, 其中脑梗死2例, 脑出血6例,脑外伤术后5例, 脑膜炎1例, 脑炎1例, 阿尔茨海默病1例。

1.2 方法 本组中13 例患者在本院行内窥镜下经皮穿刺放置胃造瘘管, 直接给予胃肠营养支持, 2例患者更换胃造瘘管, 1例患者在外院放置造瘘管3 d后入院。

2 结果

13例胃造瘘术均首次置管成功, 2例顺利更换造瘘管。16例造瘘患者中3例出现不同程度的腹泻, 1例造瘘口感染, 1例造瘘口肉芽生长, 1例造瘘管意外脱管。

3 术后护理

3.1 常规护理

3.1.1 管饲护理 置管后12～24 h患者生命体征平稳, 观察造瘘口处无出血时可以开始喂食。最好是在24 h后, 第1次经PEG管注入灭菌5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠50～100 ml,并密切观察注入时是否顺利及注入后患者的反应, 如2～3 h无自觉不适, 可再次注入, 并逐渐增加注入量。第2～3天进食汤水、牛奶、营养液、米汤等, 100～200 ml/次, 4～6次/d。第4～7天进食半流质, 150～300 ml/d。1周后注入半流质、糊状食物, 300～500 ml/次。喂食前应先抽出PEG管内残留液体, 注食后用30 ml左右的温水冲洗干净。喂食速度不能太快, 患者取床头抬高30°以上, 病情稳定的最好采取半坐位, 注食过程中应观察患者有无恶心、呕吐。食物的温度以35～37℃为宜, 不宜过冷或过热。

3.1.2 造瘘口护理 置管后切口皮肤一般不需缝合, 以无菌方纱加碘伏湿敷。术后静脉注射第三代头孢类或喹诺酮抗生素3～5 d抗感染。术后第1天观察伤口情况并更换敷料,如无分泌物, 可隔日换药, 直至4周形窦道, 每周换药1～2次。如造瘘口处有出血、红肿及周围皮肤渗出液的感染征象, 应每日换药直至伤口清洁。换药时注意动作轻柔, 避免牵拉引起疼痛。

3.1.3 管道的护理 妥善固定造瘘管, 将导管盘旋固定在腹壁上, 采用两条5 cm×2 cm的3M加压固定带, “高举平台法”平行固定于管的1/3、2/3处。保持管道通畅, 避免折叠、扭曲。注入的药物要充分研磨溶解, 每次喂食注食后用30 ml温开水冲管, 防止堵塞。

3.2 并发症的护理

3.2.1 造瘘口感染 造瘘口感染是最常见的并发症之一,造瘘口感染的发生率高达30%, 内科治疗大部分可以好转,仅有不到2%的患者需要外科干预［4］。多数由于营养液外渗残留在造瘘口周围, 细菌繁殖引起［5］。护士要注意患者的生命体征, 特别是体温的变化。观察注食时有无液体从造瘘口周围渗出, 检查伤口周围有无红肿、脓性分泌物, 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥, 发现异常及时协助医生留取分泌物做培养。本组1例患者行胃造瘘后4 d出现感染症状, 与患者自身抵抗力低下、合并肺部感染、吸痰使腹压增高导致液体外渗有关。予以禁食、伤口引流、换药、提拉造瘘管压迫造瘘内口处理后痊愈。

3.2.2 消化道症状 腹胀、腹泻是最常见的并发症之一,其发生的原因与注食方法不当, 患者肠道菌群失调有关。本组3例腹泻患者, 1例患者由于同时服用营养液佳维体和降糖药格华止而出现腹泻, 改用降糖药后腹泻消失。另2例患者由于家属提供的汤水油腻, 每日注入的蔬菜汁太多, 而患者胃肠消化功能欠佳引起, 调整食物后无发生腹泻。因此,胃造瘘后早期应严格限定注食的量, 选用易消化吸收的食物,逐渐从营养素、牛奶、豆浆、果汁等流质过渡到肉粥等半流质高营养食物, 避免肥腻、过冷、过热的饮食, 食物新鲜配置,放置冰箱内保存的食物使用时应先加热。速度不宜过快, 有条件的使用输液泵控制注食速度, 尤其是消化功能减退的老年人和长期使用抗生素伴菌群失调的重患者, 加强营养不可操之过急, 更换营养素时也应逐渐适应。如患者有腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状时, 应适当减少灌注量, 及时调整灌注液的配方, 同时辅助应用促进消化或增强胃肠动力的药物。

3.2.3 肉芽组织增生 由胃内容物从造瘘口渗出, 长期刺激造瘘口所致［6］。本组有1例患者出现肉芽组织增生, 与其造瘘口径大, 注食时营养液渗出有关。增生的肉芽组织用消毒剪刀剪除后按压止血后痊愈。造瘘管必须固定牢固, 避免过度牵拉刺激管周组织。经胃造瘘管缓慢注入食物, 每次量不超过150 ml, 注食后用棉签清洁造瘘口周围, 保持造瘘口清洁干燥, 辅以右侧半卧位, 之后无再出现肉芽增生。

3.2.4 堵管 堵管的原因主要是灌注的食物或者药物颗粒太大, 注食后冲洗不彻底也会逐渐阻塞管腔, 本组病例无发生堵管现象。因此, 注食注药应磨碎并溶解, 要告诉照顾者家庭护理时配置营养液的主意事项。护士每次喂药或食物之后都要用温水冲洗干净, 如果已经阻塞, 可用注食器反复抽吸和温水冲管直至疏通。

3.2.5 脱管 脱管发生率1.6%～4.4%［7］。本组1例昏迷患者在本院置管40 d后再次入院当天发生脱管, 原因是患者家属为其翻身时不慎将管端卡在床边的缝隙, 变换体位时拽出。因患者已形成瘘道, 将造瘘管消毒后重新置入, 注气后拉紧造瘘管并固定。如1周内脱落, 应尽快与手术医师联系重新置管。脱管主要与固定不牢、气囊漏气有关, 护士要指导家属正确的护理造瘘管, 管子外露长度要适当, 避免体位转移时牵拉。患者出院后家属按照医护人员的指导安全地为患者进行护理。

3.2.6 误吸 误吸也是常见的并发在症之一。由于注食过多、胃潴留、注食后翻身、吸痰等刺激容易造成胃内容物的反流。护士注食前要评估患者的消化功能、进食量, 进行翻身扣背、彻底吸痰。抽取胃内容物残余量＞150 ml时, 应暂停输入2 h［8］。注食后1 h内保持头部抬高30°以上的半卧位促进食物的蠕动, 不搬动患者, 尽量不吸痰。

4 小结

胃造瘘对吞咽障碍而胃肠功能正常的昏迷患者提供了一种有效的营养支持方法, 其操作简便, 创伤小, 保持了胃肠道的结构和功能完好, 符合正常的生理特点。能促进消化道功能恢复, 提高肠黏膜微绒毛功能, 增强肠道及肝脏血流量,保护胃肠黏膜屏障, 防止肠道内细菌和内毒素移位的功效,减少代谢合并症, 从而达到改善患者营养状态的目的［9］。随着胃造瘘的应用病例不断增多, 造瘘后的并发症也相应增加,只有严格执行术后护理常规, 密切观察病情, 有效预防并发症, 才能促进患者康复, 提高生活质量。

［1］ Anstoe QM, Forbes A.The safe use of Pereutaneous gastrostomy for entern al nutrition in patients with Crohn’5 disease.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12(10):1089-1093.

［2］ 叶武, 夏惠治, 刘鹏飞.经皮内镜胃造屡术的临床价值.中华消化道内镜杂志, 2005, 22(6):421-422.

［3］ Schrag S, Sharma R, Jaik N, et al.Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes: A comprehensive clinical review.J Gastrointestin Liver Dis, 2007, 16(4):407.

［4］ 姜跃龙, Xinsheng Liu, Daniel KY Chan.内镜下经皮胃造瘘术的并发症及防治进展.临床消化病杂志, 2013, 25(1):58-60.

［5］ 林桂定.老年患者胃造瘘术后并发症护理分析.广州医药, 2010, 41(1):70-71.

［6］ 徐沛纯, 刘梅娟, 王凤红, 等.经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状.现代消化及介入诊疗, 2011, 16(6):392-394.

［7］ Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, technique, complications and management.World J Gastroenterol, 2014, 20(24): 7739-7751.

［8］ 王双珠, 张菊芳, 张新宇.危重患者经皮内镜下胃造瘘术肠内营养的护理.护理与康复, 2009, 8(6):473-474.

［9］ 秦莹, 张选琴.经皮胃造瘘术的临床应用及护理.护士进修杂志, 2011, 26(15):1397-1398.

2014-07-10］

510120 中山大学孙逸仙纪念医院康复科