孙光平

随 着中国对外贸易的发展，进出口货物大幅度增加，其中大部分是通过海运来完成的，而绝大多数船舶进出港口是由引航员来引领完成的。船舶引航对保证船舶航行安全、船舶周转速度、港口作业效率、维护航行秩序以及保护港口水域环境都具有重要意义。众多海事案例说明，引航对保证船舶安全有着重要意义。如何切实提高船舶的引航安全，有效防范船舶引航事故发生，本文从“墨菲定律”着手进行分析。

墨菲定律

在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验（活动）中发生的概率为p（p>0），则在n次实验（活动）中至少有一次发生的概率为pn=1-（1-p）n。由此可见，无论概率p多么小（即小概率事件），当n越来越大时，pn越来越接近1。这一结论被著名学者墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的，这就是所谓的“墨菲定律”。

引航事故案例

去年12月6日在宁波-舟山港域，能见度仅0.5～0.6海里， 9∶25巴拿马型散货船“J”轮（引航员在船）满载货物驶过下篮山。为适合当时能见度不良的环境与情况，“J”轮主机采用SLOW AHEAD航行，因潮汛较大涨水顺流航行，当时航速9节左右，航向323度，引航员用雷达标绘和AIS观察到溜网重北面出口船舶“H”轮及佛渡水道过来的“X”轮（引航员在船，虾峙门出口，船长168米，船宽25米，前后吃水9.2米）的动态，并发现“H”轮位置过于靠近进口航道，主动VHF联系“H”轮并与之确认红灯会。随后在高频里听到交管中心呼叫“H”轮，要求其向右调整航向走虾峙门出口航道，同时要求“X”轮跟随“H”轮出口，“X”轮在高频上回答并同意。

9∶30“J”轮为了与“H”轮和“X”轮保持更大的安全距离，提前转向至330度。 9∶32“J”轮与“H”轮左对左交会过程中，看见“X”轮在“J”轮左船头相对方位40度左右，距离约0.4海里，且其船首向对“J”轮船首，并观察到“X”轮右转趋势不明显，引航员判断与该船已经形成了非常危险的局面，立即用高频与之联系，同时操右满舵，主机由SLOW AHEAD直接加车至FULL AHEAD；经多次呼叫“X”轮但始终没有应答。引航员连续密切关注其动态变化，当断定碰撞已不可避免时，紧急操左满舵尝试以尾反移量和减小碰撞角度来减轻碰撞程度。 9∶34“X”轮船首撞入“J”轮左舷7舱位置，碰撞角度约30度。当时船位在上溜网重东偏北进口航道，即概位29°50.23N，122°12.74E处。

案例的墨菲定律分析

宁波-舟山港域是目前世界上最繁忙的港域，通航水道内船型复杂，船舶数量众多、尺度和船速不一、操纵性能参差不齐等问题，致使该港域，特别是警戒区周围引航风险不断增大。

虽然上述案例事故发生后，“J”轮冲滩成功，并成功抛锚，没有造成人员伤亡，但事故仍给港口生产以及当事引航员和船员造成一定程度的影响。该事故看上去偶然，结合“墨菲定律”看又是必然的。事故中的“J”轮以相对安全的船速航行在虾峙门分道通航进口航道上，如果每艘船各行其道，各航其路，碰撞就不会发生。事实上该水域航行的船舶长年累月都是如此操作的，然而该水域为警戒区附近，船舶纵横交错，交通流密集，众多隐患长时间存在，一旦一方违反常规（超速、疏于瞭望等），而另一方未有相应预案及防备措施，事故就不可避免会发生。可见，无论概率p多么小，当n越来越大时，没有发生事故是偶然的，而发生事故才是真正的必然。

墨菲定律的启示

“墨菲定律”告诉人们：“容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。如果事故有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。”引航工作其实正是这句话的真实写照。引航员的引航过程始终处于一个动态平衡中，紧急因素和突发情况总会在出其不意间出现，从而打破动态平衡。

据统计，去年宁波-舟山港域引航站引领的船舶达36858艘次，平均每天引领101艘次，而非引航的船舶如自引国轮、客渡轮、渔船、运沙船、沿海运输船等更多。

如此众多的船舶，构成了宁波-舟山港域复杂的引航环境，其中任何一艘船舶出现工作马虎或者很小的违规，也许一次、十次、百次、千次都没有发生事故，但一千零一次就可能会发生重大引航安全事故。

墨菲定律的应用

面对港口快速发展的新形势，很多管理单位往往重视发生频率高、危险性大的危险事件，而对小概率事件，在思想上麻痹大意，存在侥幸心理，以致风险管理滞后，风险跟踪不到位，风险监控不全面。“墨菲定律”更多讲的正是人们的尴尬，点的正是人们共同的弱点。在复杂多变的引航工作中，“墨菲定律”更具即时性、具体性、可行性。

重视小概率事件

近年来，由于很多管理单位全面落实风险管理体系，在风险评估中，对风险值较大的水域，引航员或船长、驾驶员等在思想上高度警惕，引航站和海事等相关单位在管理上相当重视，针对各种可能的风险因素都作了相应的预防及应急预案，如选择合适潮流、风力、能见度等，因此尽管发生概率较大，然因措施得当，风险管理到位，仍可克服；而风险值较小，且发生概率非常小的水域，事故却屡见不鲜，且呈上升趋势。

“墨菲定律”告诫人们，由于小概率事件在引航工作中发生的可能性很小，容易给人们造成一种错觉，即不会发生事故。正是这种错觉，麻痹了引航员的安全意识，加大了事故发生的可能性。因此，不能忽视，必须引起高度重视。

重视细节工作

引航员要把引航工作做好，除了缜密的思考和周全的计划，最终还是要把工作落实到细节上，重视执行每一个环节。endprint

以宁波-舟山港域为例：船舶引航航程较长，从虾峙门口上船引航到核心港区主要泊位，航程30海里左右，其中要经过上溜网重、洋小猫、螺头水道等交通流密集水道，每个航道航况都较为复杂。在如此复杂密集的交通环境中，细节显得更为重要。

重视安全管理

“墨菲定律”的简单原理，使我们没有理由不重视安全管理工作。引航安全工作是动态性极强的管理工作，从引航员登轮到离船，人、船、环境等，很多时候都处于运动状态下，时时产生着矛盾，处处潜伏着隐患，经常面临着风险。引航安全状态，是船舶、周边海域气象情况、海事部门、港航、码头等综合活动的反应，个体的不安全行为往往祸及全体，因此引航安全不仅仅是引航员的工作，更是整片港域共同的职责。

“墨菲定律”启示人们，引航员在操船过程中应充分发挥主观能动性，克服麻痹思想、侥幸心理和厌倦情绪，利用良好船艺，保持连续的正规瞭望，提前联系，提前做好预防。同时，负责引航水域安全的船舶交通管理部门也应利用先进的监控系统，发现问题，及时提醒；对于违规船舶和人员进行查处、教育等，保证通航环境的高效、安全。

墨菲定律应用的原则

句号原则

正像每个句子都要有句号，不写句号，句子就没完。引航员从上船的那一刻起，工作责任就开始相伴而行，只有把船舶安全引进、带出港口，或在港内完成移泊靠泊，引航员的工作才算画上句号。

分立原则

引航员在引航过程中除了自检，还应有与之平行的完全客观的来自他人的检查。任何安全工作，都要有严格的检验制度。目前，舟山港域实行的是双人引航制度，笔者认为这在很大程度弥补了引航员仅靠自检存在的不足。笔者曾经历过一次险情：有一次引领船舶从舟山五虎礁联检锚地到海舟船厂过程中，盲目跟从海事扫航艇航行而没有及时转向，幸好副班引航员及时提醒，才避免进入渔网区。

连锁原则

自检，互检和他检，形成连锁检验。这里自检是引航员自身检查；互检是引航员和引航员之间、引航员和其他船舶驾驶员之间的检查；他检是海事交管部门的监督。只有三者合一，连检检验，引航安全才能多一份保证，多一份安全。

闪烁原则

人的视觉和思维有一种时间迟钝现象，即较长时间看同一颜色或同一件东西，反应会越来越迟钝。由于宁波-舟山港域航程相对较长，引航员要经常变换雷达量程和标识，同时不能光凭雷达，更要学会综合所有有效的手段保持正规瞭望，克服迟钝。

醒目原则

心理学家研究表明，人接受信息90%靠视觉。特别是宁波-舟山港域航道复杂，交通流密集，引航员应学会正确捕捉物标，有选择有重点地跟踪他船的动态，眼观四路耳听八方，防患于未然。