阿依夏木古丽·沙得尔, 赵 洁, 杨韵歆

(新疆医科大学第五附属医院 康复医学科, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，急性期29%～64%患者出现不同程度的吞咽障碍[1-2], 其发生率取决于临床评估的时间和诊断方法[3]。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现言语交流，易发生肺部感染、脱水、营养不良，严重影响了患者的康复进程和生活质量，增加了患者的住院时间和死亡率，从而造成了严重的医疗和社会问题[4-7]。本研究选取112例脑卒中吞咽障碍患者，用不同方法进行治疗及护理疗效的临床研究，并作评价和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2013年12月本院康复科收治脑卒中吞咽障碍患者112例，其中男68例，女44例；年龄30～77岁，平均65.7岁。入选标准：急性脑卒中患者首次发病；符合第4届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准，全部经头颅 CT或MBI确诊为脑梗死或脑出血，临床有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍临床表现，咽反射存在；无严重的意识障碍及严重的认知障碍；可配合检查和治疗。排除标准：有严重的意识障碍，精神症状等，影响认知功能测评；不能配合治疗及不能完成治疗疗程；发病前有明显智力减退，痴呆史(如Alzheimer病、帕金森病、血管性痴呆等)或有吸毒﹑长期酗酒史；摄食-吞咽功能等级评定1级者。将112例患者按随机数字表法分为3组，A组37例采用吞咽训练联合针刺及吞咽电刺激治疗；B组38例采用吞咽训练联合吞咽电刺激治疗，C组37例采用单纯吞咽训练法。3组患者一般情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础训练：112例患者全部接受基础训练，即针对与吞咽活动有关的器官进行功能训练。具体方法：舌肌训练；颊、唇、下唇等肌训练；颈部肌肉运动；冰刺激[8]；空吞咽；咳嗽训练。

1.2.2 摄食训练：当患者吞咽功能明显好转后即可进行摄食训练，注意食物的形状及形态；根据患者吞咽障碍的情况，原则上先易后难，固体食物最难吞咽，选糊状食物根据一口量原则，一般先以少量(3～4 mL)为宜，然后酌情增加到1汤匙大小，以上训练每日2次，每次20 min。强化意念运动训练，引导患者再熟悉摄食，咀嚼，吞咽等系列吞咽动作。

1.2.3 针刺治疗：主穴选择廉泉穴、颈项部腧穴[9-11], 包括廉泉、金津，玉液，风池，翳风和完骨。随症加减处方：伴有口唇控制差、口眼歪斜、流涎者加地仓、颊车、承浆，痰涎雍盛配足三里，中脘、丰隆、强哭、强笑配内关，神门，风池，三阴交。首先用消毒纱布将患者舌体轻轻牵出上翻，右手持28～32号2寸毫升点刺金津、玉液2穴，点刺出血不留针；廉泉穴则以向上、向上深刺约1.5寸至舌根部，同时针刺左右旁廉泉(在廉泉穴旁开1寸处，左右各1穴)以加强刺激；双侧风池、完骨、翳风均向喉结方向刺入0.8～1.2寸，施以短时间小幅度低频率轻捻转补法，针感以酸胀为度，除了点刺金津、玉液出血外，其他颈部及随症加减腧穴均留针30 min，每周5次，20次(4周)为1个疗程，共治疗2个疗程(8周)，疗程间休息1周。

1.2.4 肌肉电刺激：选用德国产舌咽治疗仪(Vocastim-master),脉冲电流通过低频率刺激引发清晰的肌肉震动和震颤，电流强度剂量为可感觉阈限；指数电流针对外周神经麻痹，对咽部肌肉进行刺激，强度剂量为肌肉运动阈限-超感觉阈限，所采用的强度以耐受为主。脉冲电流为6～15 mA, 指数电流为3～10 mA, 电流强度因人而异，以患者适应并能见到患者舌咽动作为最佳。每次治疗时间30 min, 每日1次, 15 d为1个疗程。

1.3 评定指标

3组患者均于治疗前和治疗后的2个疗程，运用洼田氏饮水试验和藤岛一郎研制的吞咽障碍评价标准进行疗效评定。洼田氏饮水试验[12]：患者取端坐位，嘱患者5 s内能将30 mL温水顺利一次性咽下无呛咳为Ⅰ级; 5 s以上分2次且不呛咳饮下30 mL温水为Ⅱ级；能1次饮下，但有呛咳为Ⅲ级; 5 s以上需≥2次饮下，但有呛咳为Ⅳ级；Ⅴ级为屡屡呛咳, 10 s内全部咽下困难。藤岛一郎评定标准[13]：治愈，饮水呛咳、吞咽障碍症状消失，饮水试验或吞咽障碍标准评价正常；有效，吞咽障碍症状明显改善，饮水试验评定Ⅱ级，或吞咽障碍标准评分提高3分；无效，吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验评定Ⅲ级以上，或吞咽障碍标准评分提高不足3分。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 洼田氏饮水试验

治疗前3组患者洼田氏饮水试验结果的差异无统计学意义(P<0.05)。治疗后，A组总有效率显著高于B、C组, B组总有效率显著高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 3组患者治疗后洼田氏饮水试验比较[n(%)]

2.2 吞咽障碍评分变化

治疗前后患者吞咽障碍评价积分差异有统计学意义(P<0.01)，提示吞咽训练、针刺和电刺激治疗均能改善脑卒中吞咽障碍功能，见表2。

表2 3组患者治疗前后吞咽障碍评价积分比较±s)

3 讨 论

吞咽障碍主要是吞咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹后双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹所致，表现为随意性运动障碍，吞咽有关肌肉协调性功能低下[14]。选择脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，全部应用吞咽训练联合针刺和电刺激治疗的综合方法，采用洼田氏饮水试验和吞咽障碍评价作为疗效评价标准，而吞咽障碍评价标准则能够量化地反映脑卒中后吞咽障碍的程度和变化[15]，二者合用能具有较好的信度和效度，较为准确地反映吞咽障碍程度的分级和变化。通过临床研究结果显示，吞咽功能训练可防止咽下肌群发生失用性萎缩障碍，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，对于轻中度吞咽障碍患者使用了普通单纯的吞咽训练有一定疗效，而重度吞咽障碍患者单纯的吞咽训练很难起到满意的疗效。在此基础上联合使用针刺对中重度吞咽障碍的运用，局部针刺的方法，选取咽喉局部穴位，其周围有丰富的血管和神经，深层有舌神经、舌下神经的分布，有利于直接刺激咽喉部肌群，调节神经功能，加强局部血液循环[16-17]。针刺人迎、廉泉、天突这3个穴位，在加强局部血液循环的同时，亦能激活上行脑千网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用，达到迅速改善脑细胞功能的作用，使受损神经细胞苏醒，促进吞咽反射弧的重建与恢复，恢复咽部的神经支配，最终使吞咽动作得以协调和改善[18-19]。本研究选择的穴位少而精，操作简单，疗效较好，容易掌握。

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