陈玉菲 杨萍 李宇

新活素治疗高龄老人难治性心力衰竭30例回顾性分析

陈玉菲 杨萍 李宇

目的 探讨新活素(冻干重组人脑利钠肽)对高龄老人难治性心力衰竭的独特疗效。方法 回顾性分析30例高龄老人合并难治性心力衰竭应用新活素治疗的临床资料, 总结新活素疗效及不良反应。结果 30例患者中有效［(脑利钠肽(BNP)明显下降,即治疗后下降＞30%)］24例, 显效(较治疗前BNP下降) 6例, 规定剂量范围内对心率、血压、血钾及肌酐无明显影响(P＞0.05)。结论 新活素治疗高龄老人顽固性心力衰竭疗效确切, 安全性好, 值得在高龄老年人群中进一步推广。

新活素；高龄老人；顽固性心力衰竭

随着社会老龄化进程的加速, 高龄老人乃至长寿老人的数量逐年增多,这一人群的病变复杂严重,同时由于肝肾功能的衰退往往对于各种检查及治疗方法的耐受能力也更差。高龄老人的心力衰竭多为难治性终末期心力衰竭,表现为：①1年内多次因心力衰竭住院或到急诊科就诊;②肾功能进行性恶化;③不明原因的消瘦；④由于低血压和(或)肾功能恶化不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；⑤由于心力衰竭加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂；⑥经常收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑦持续性呼吸困难需要休息；⑧呼吸困难或疲乏不能行走100~200 m；⑨血清钠进行性降低通常＜133 mmol/L；⑩新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态, 常常＞160 mg/d的速尿和(或)加用美托拉宗治疗［1,2］。该人群由于身体状态差, 多不能耐受非药物治疗及心脏移植, 指南规定的治疗方案由于上述原因亦不能常规应用, 极大增加了治疗的难度, 故亟待探索一种安全有效的药物来救治这一人群。本研究拟探讨新活素对这一人群的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2012年1月~2014年1月就诊于本院干部病房的难治性终末期心力衰竭患者30例。所有患者均符合难治性终末期心力衰竭诊断标准, 即虽经严格优化内科治疗, 但休息时仍有症状, 常伴心源性恶病质, 须反复长期住院。NYHA心功能分级均为Ⅳ级, 发病当时检测BNP均≥400 pg/ml［3,4］。其中男24例, 女6例, 年龄80~102岁, 中位年龄94岁。主要疾病构成见表1。

表1 疾病构成

1.2 方法 在规范化抗心力衰竭治疗前提下, 病情无明显缓解, 或因血压偏低, 传导阻滞, 合并肺部疾病无法应用ACEI、β受体阻滞剂、利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗者,加用新活素(冻干重组人脑利钠肽, rhBNP, 成都诺迪康生物制药有限公司生产, 国药准字S20050033)治疗, 由于患者均为高龄老人, 为避免血压大幅波动, 未常规给予负荷剂量, 起始即予持续静脉滴注0.01 μg/(kg·min), 24 h后测 BNP水平(检测前1 h停用新活素, 避免干扰BNP检测)、评定心功能状态、心率、血压、血钾及肌酐水平, 若血BNP水平下降、心功能状态改善且对心率、血压、血钾及肌酐水平无明显影响, 则持续应用直至病情改善, 最长应用14 d,平均5 d, 测定病情平稳时的BNP水平。收集应用新活素前及病情平稳后血BNP、心率、血压、血钾及肌酐数据, 记录其他相关不良反应。

1.3 疗效判定 测定血BNP水平, 治疗后较治疗前下降＞30%为有效, 较治疗前下降为显效。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率为有效加显效, 为100%。

2.2 治疗前后BNP、心率、血压、血钾及肾功情况 治疗前后BNP比较(P＜0.05)；心率、血压、血钾、肌酐比较(P＞0.05)。见表2。

表2 治疗前后BNP、心率、血压、血钾及肾功情况

表2 治疗前后BNP、心率、血压、血钾及肾功情况

注：与治疗前比较,aP＜0.05,bP＞0.05

肌酐(μmol/L)治疗前1214.97±674.5675.80±13.72131.00±18.4251.67±6.704.35±0.57184.53±157.33治疗后 139.80±98.16a74.70±12.43b128.90±17.76b52.30±6.74b4.42±0.48b177.57±155.96bt 6.3360.7450.000-0.1330.3950.499 P <0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05项目BNP (pg/ml)心率(次/min)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)血清钾离子(mmol/L)

2.3 不良反应 未发现明显相关不良反应。

3 讨论

心力衰竭治疗的理念在近十几年中有很大的改变, 以往的治疗着重于症状的缓解、血流动力学的改善, 而现代的治疗更着重于防止和延缓心力衰竭的发展, 同时降低死亡率和住院率。大量研究表明心室重塑是心力衰竭的特征,是心力衰竭住院率和死亡率的决定因素, 而不一定与病因相关。心室重塑是一种自身不断进行的过程, 但经过药物干预, 心室重塑的过程是可以放缓的。因此当前新的治疗目标是抗重塑效应。

高龄老人及长寿老人的很多生理功能随年龄增长而减退, 表现为药代动力学和药效学与年轻人不一样, 如老年人肝血流减少, 药物代谢能力下降, 肾血流量减少, 肾小球滤过率或肾小管分泌功能在老年人均有减退, 因而会影响药物自肾脏排泄, 使药物的血浆浓度增高或延缓药物自体消除, 半衰期延长, 更易发生副作用。基于以上原因使老年人用药受到很大程度的限制, 指南规定用药部分不能常规使用, 非药物治疗及心脏移植更是不能考虑, 故与其他人群相比留给医生的治疗空间更小, 可选药物更少。

一种既可以抗心肌重构改善症状, 又对肝肾功影响小的药物亟待提供给高龄心力衰竭老人。新活素为冻干重组人脑利钠肽(rhBNP), 它可以发挥人脑利钠肽的作用拮抗心肌细胞和血管平滑肌细胞增值, 阻止心脏重构, 可以舒张平滑肌, 扩张动脉和静脉, 迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压, 从而降低心脏的前后负荷, 并迅速减轻心力衰竭患者的呼吸困难程度和全身症状, 利尿排钠的同时,增加肾脏滤过率［5］, 但不增加肾脏负担。没有正性肌力和正性心率作用, 不增加心肌的耗氧, 也不致心律失常。

本研究显示, 治疗24 h后BNP水平明显下降, 用药14 d后全部患者BNP均有改善, 提示患者血流动力学水平及临床症状均可在短时间内得到改善。而且通过新活素强有力地阻断交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用的发挥, 可阻断心室重构的进展, 与常规抗心力衰竭药物相比, 可有效降低住院率及死亡率。与其他抗心力衰竭药物相比新活素无升心率作用, 从而可以减少急性期心肌过度收缩, 减低心肌耗氧量, 实现保护心肌的作用。推荐剂量下降血压作用不明显, 对于心力衰竭伴低血压者较硝酸酯类更安全。肌酐水平有下降趋势, 可能因为该组患者一部分人群急性期肾功能改变为心肾综合征所致, 而非原发性肾脏病变, 当心功能迅速改善后, 肌酐可随之明显下降。血钾水平无明显变化, 与利尿剂相比, 既能发挥利尿作用又不会引起血钾波动。由于这一人群所占比例不大, 收集病例数相对较少, 但仍具有一定的参考价值。

综上所述, 新活素对于高龄老人顽固性心力衰竭安全有效。

［1］ 颜红兵, 胡大一.解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南.中华心血管病杂志, 2013, 41(12):1069-1071.

［2］ Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2013 ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol, 2013(62):e147-e239.

［3］ 黄俊.2013中国心衰指南的更新思路与要点.中国医学论坛报, 2013.

［4］ 杨艳, 龚辉, 史益军,等.左室收缩功能正常的心血管疾病患者血脑钠肽(BNP)升高相关因素的回顾性分析.复旦学报(医学版), 2013, 40(4):472-486.

Retrospective analysis of natriuretic peptide in the treatment of 30 elderly patients with refractory heartfailure

CHEN Yu-fei, YANG Ping, LI Yu.Ward One of Special Clinic, Liaoning Jinqiu Hospital, Shenyang 110016, China

Objective To explore the unique effect of natriuretic peptide (lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide) on elderly patients with refractory heart failure.Methods A retrospective analysis of using natriuretic peptide to treat 30 elderly patients with refractory heart failure was made to summarize the therapeutic effect and adverse reaction.Results Among the 30 cases, there were 24 effective cases [brain natriuretic peptide (BNP) decreased after treatment more than 30 %] and 6 cases of obvious effects (BNP decreased).There were no obvious influences on heart rate, blood pressure, serum potassium and creatinine within stipulated range of dose (P＞0.05).Conclusion The effect of natriuretic peptide in the treatment of elderly patients with refractory heart

110016 辽宁省金秋医院特诊一病房

陈玉菲