陈竟文 韦烨 许剑民

一、机器人结直肠肿瘤手术操作步骤

第一步是腹腔镜探查，一般建议开放法建立气腹，气腹压力设定12～15 mmHg。常规的腹腔镜探查可以明确腹腔内有无腹水，有无肝脏、腹膜、盆腔等部位的转移，术中对结直肠肿瘤分期，从而制定治疗方案，若判断为适合行机器人手术病例，则行第二步的操作。目前达芬奇机器人机械臂比较长，安装要求镜头距离肿瘤10～15 cm，因此需要根据肿瘤部位选择合适的镜头穿刺孔位置。一般右半结肠手术可以选择脐上或者脐左侧，左半结肠和直肠手术选择脐右上方约3 cm处。

第二步是机械臂的摆放，达芬奇机器人手术系统可以搭配4个机械臂，包括一个镜头臂和三个器械臂。右半结肠(图1)，左半结肠和直肠(图2)的穿刺孔需要根据具体的肿瘤部位调整[1]。一个原则就是相邻机械臂之间的距离需要达到8～10 cm，以避免手术操作中出现机械臂的碰撞。其中机械臂的摆放是一个逐渐熟悉的过程，手术时间随操作者熟练程度的增加，而逐渐缩短。

图1 机器人右半结肠手术的穿刺孔位置示意图；图2 机器人左半结肠和直肠手术的穿刺孔位置示意图

最后一步是机器人手术系统下的手术操作，主刀医师在机器人操作平台上操作，助手在床旁腹腔镜下协助完成手术。手术切除范围类似于腹腔镜手术，结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切缘至少2 cm，连同原发灶、肠系膜和区域淋巴结行整块切除，直肠癌手术遵循TME原则；手术操作顺序遵循腹腔镜手术。

二、达芬奇机器人手术注意事项

(一)无瘤操作原则

探查由远至近，分离由内向外，先在血管根部结扎动脉、静脉，同时清除淋巴结，分离时采用机器人手术系统配备的电刀或超声刀进行锐性分离，少用钝性分离，尽量避免接触肿瘤，以防止癌细胞的播散。

(二)肿瘤定位：准确的定位，才能做到“有的放矢”，才能确定切除的范围。由于达芬奇机器人手术缺少力反馈，外科医生失去了手感，即使腹腔镜下的探查也可能因缺乏触觉，而无法发现病灶，建议术前完善影像学检查，术前术中肠镜定位，或应用最新的荧光显影技术进行定位。

(三)中转开腹：常见的中转开腹原因包括肥胖、粘连、出血、技术因素等。虽然达芬奇机器人结直肠手术具有辨识更精确，操作更方便等优势，可能会降低结直肠手术的中转开腹率，文献中报道的中转开腹率在0～9%，且随着技术的成熟呈下降的趋势[2]。但是手术过程中因出血或损伤等各方面原因需要开腹手术的，还是应及时中转开腹。

(四)学习曲线：一般来讲，达芬奇机器人结直肠手术因三维立体成像和模拟术者的同向操作，对外科医生来说上手较快，学习曲线较腹腔镜手术短，大约是20台手术[3]。

(五)助手的作用：达芬奇机器人手术系统由主刀掌控镜头的移动，助手在无菌区内的床旁机械臂系统边工作，负责更换器械、吸引、冲洗、根据需要使用不同器械等，协助主刀完成手术。为了确保患者安全，助手比主刀对于床旁机械臂系统的运动具有更高优先控制权。助手的作用相当重要，必须拥有丰富微创外科的经验，还要能够独立迅速的撤除机器人，进行开腹、止血等紧急操作。机器人手术团队必须彼此熟悉，配合默契，才能保证手术的顺利进行。

三、机器人结直肠手术常见的并发症及防治

(一)术中常见并发症及防治策略

1.肠管损伤：由于达芬奇手术系统缺乏力反馈，术者只能凭视觉和经验决定机械臂的操作力量大小，就极可能损伤肠管。特别要强调的是，达芬奇机器人的机械臂的夹持力度相当大，直接夹持肠管极容易损伤，当然这是一个逐渐适应的过程，熟能生巧。若手术中出现严重的肠道损伤，必要时需行肠管修补或肠段切除等，若镜下无法处理，应及时开腹。

2.术中出血：一般认为，机器人结直肠手术更为精细，其术中出血量低于或者类似于腹腔镜手术。Kim[4]荟萃分析了38个临床研究，机器人结直肠手术平均术中出血量为128.4 ml。在机器人手术中抓持力度的掌握、正确的牵拉是防止血管损伤的基本技巧。避免术中出血最重要的就是找到正确的解剖层次，在系膜无血管区进行分离。结肠手术的解剖层面主要是在Toldt筋膜和Gerota筋膜之间，而直肠手术则向下延续到盆筋膜的脏层和壁层之间。手术中一旦出现血管损伤，应根据受损血管的粗细选择电凝、超声刀、Ligasure或塑料夹等止血；在出血部位不明时，手术医师需保持镇静，切忌慌乱中盲目的钳夹或电凝，可以先用纱布压迫，仔细判断出血性质后处理；若考虑无法镜下止血，应及时开腹。

3.输尿管损伤：结直肠手术游离结肠过程中，应用自内向外分离，在无血管区进行分离，损伤Gerota筋膜深面的输尿管概率较小。对术前疑有肿瘤侵犯者，建议术前行输尿管插管。若术中发现损伤，可根据具体损伤情况，镜下或开腹行输尿管修补。

(二)术后常见并发症及防治策略

1.吻合口漏：吻合口漏是达芬奇机器人结直肠手术最常见的术后并发症。术中操作应注意血管弓的走行，避免吻合口张力过高；术后加强营养支持，保持吻合口旁引流通畅。一旦术后发现吻合口漏，若肠瘘引流通畅可选择保守治疗；若引流不畅出现全身症状者，应及时行腹腔冲洗、充分引流并行近端结肠造瘘。低位直肠癌保肛手术中，吻合口愈合不良发生率高，可根据术者习惯加行末端回肠保护性造口，术后3～6个月择期关闭造口。

2.肠粘连、肠梗阻：发生率较传统的开腹手术低。手术后早期的肠梗阻大多可通过积极的保守治疗而治愈。

3.伤口感染：可发生在戳孔或切口处。注意无菌操作，避免污染切口，关闭切口前仔细止血。

4.排尿或性功能障碍：多见于直肠癌手术。达芬奇机器人手术的优势就是在骨盆的狭小空间中能做到精细的操作，Kim[5]的研究对比了机器人低位直肠癌手术和腹腔镜辅助手术，机器人组的排尿功能和性功能恢复时间较腹腔镜组有明显的提前，术后排尿功能恢复从6个月提前到了3个月，勃起功能恢复从12个月提前到了6个月。手术中应尽量分辨并保留盆底的神经，避免患者术后出现性功能障碍和排尿障碍。

5.术后出血：包括术后吻合口出血和腹腔出血。对于低位直肠癌患者，在横断肿瘤远端肠管前，应充分裸化肠管；使用直线切割器或吻合器时，应在闭合状态保持15～20秒左右，减少出血风险。手术后必须仔细检查腹腔内有无活动性出血，尤其是穿刺孔、系膜和血管断端等位置，必要时可以请麻醉师配合升高血压后观察，尽量减少术后出血发生。对于术后发现吻合口或腹腔出血，可根据出血量与速度，在保守治疗、内镜或手术止血中进行选择。

特别需要强调的一点是，无论是腹腔镜或者是达芬奇机器人手术，外科医生在开展微创手术之前，都必须积累足够的传统开腹手术经验。只有这样，在机器人手术中或手术后出现意外的时候，外科医生才能够有足够的能力，开腹处理意外情况。

四、复旦大学附属中山医院普外科的经验

复旦大学附属中山医院普外科从2010年9月开展第一例达芬奇机器人辅助乙状结肠癌根治手术，截止2013年12月，共进行了机器人辅助结直肠手术237例。患者中男性154例，女性83例。年龄最小31岁，最大81岁，平均年龄是59.7岁。

肿瘤直径，最小1 cm，最大10 cm，平均为5.2 cm。肿瘤部位方面，脾曲及降结肠肿瘤共9例(其中良性2例)，乙状结肠肿瘤140例(其中良性2例)，直肠癌88例。有1例乙状结肠癌患者因机器人手术操作困难，中转开腹，中转开腹率为0.4%(1/237)。病例中伴有肝转移29例，13例行同步肝转移灶切除术；13例中有2例行腹腔镜肝转移灶切除术，2例行机器人肝转移灶同步切除，术后恢复良好。88例直肠癌手术中，经肛门取出标本4例，机器人Miles手术11例。

手术时间平均为149.4分钟。术后病理资料显示：良性肿瘤4例，恶性肿瘤233例。肿瘤的TNM分期结果：I期44例、II期68例、III期78例、IV期43例。肿瘤局部T分期显示：T1 28例、T2 30例、T3 58例、T4 117例。平均的淋巴结清扫数量13.9个。

术后恢复情况：术后排气时间最少3天，最长9天，平均为2.3天。住院天数从5到30天不等，平均6.9天。

手术并发症方面：发热4例，伤口感染2例，吻合口漏3例，阴囊肿胀1例，尿潴留3例，胃肠功能障碍5例，脑梗1例，术后吻合口或腹腔出血3例(其中2例行剖腹探查止血)，最严重的并发症是出现了1例肺梗并最后导致患者死亡。术后30天内的并发症Dindo分期中I-II期19例，Dindo III-IV期3例，Dindo V期1例。

[1] DeNoto G,Rubach E,Ravikumar TS.A standardized technique for robotically performed sigmoid colectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16(6):551-556.

[2] Yang Y,Wang F,Zhang P,et al.Robot-assisted versus conventional laparoscopic surgery for colorectal disease,focusing on rectal cancer:a meta-analysis.Ann Surg Oncol,2012,19(12):3727-3736.

[3] Jiménez-Rodríguez RM,Díaz-Pavón JM,dela Portilla de Juan F,et al.Learning curve for robotic-assisted laparoscopic rectal cancer surgery.Int J Colorectal Dis，2013，28(6):815-821.

[4] Kim CW,Kim CH,Baik SH.Outcomes ofrobotic-assisted colorectal surgery compared with laparoscopic and open surgery:a systematic review.J Gastrointest Surg，2014，18(4)：816-830.

[5] Kim JY,Kim NK,Lee KY,et al.A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer:laparoscopic versus robotic surgery.Ann Surg Oncol,2012,19(8):2485-2493.