王 艳

(四川省成都市计划生育指导所, 四川 成都, 610031)

不孕症是当代社会困扰育龄夫妇的重要难题之一，导致不孕的原因通常较为复杂，常常难以明确病因，其中盆腔黏连是常见原因之一[1]。患者多患有盆腔炎或有相关病史，炎症渗出物使子宫附件与邻近组织发生黏连，扭曲、阻塞输卵管，最终导致不孕。近年来随着腹腔镜手术的不断成熟，通过腹腔镜行盆腔分粘术治疗不孕症也逐渐普遍。本所自2007年1月开始对实施腹腔镜下盆腔分粘术的女性不孕患者进行围术期护理教育，提高了患者依从性，临床疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2012年12月于本所妇科行腹腔镜下盆腔分粘术的不孕患者共110例，病例入选标准: ① 入选患者月经排卵周期规律，均排除男方不孕因素; ② 血尿粪常规、肝肾功能及心电图胸片等临床相关检验结果正常; ③ 无急慢性疾病、传染病及内外生殖器炎症; ④ 无腹腔镜手术禁忌证[2]。术前患者均签署知情同意书，愿意配合诊断治疗，按入院日期将患者随机分为护理组与对照组各55例。护理组患者年龄22～39岁，平均(26.2±4.2)岁，不孕时间1.2～5年，平均不孕年限(2.8±1.5)年；对照组患者年龄22～41岁，平均(26.5±4.7)岁，不孕时间2.1～7年，平均不孕年限(2.7±2.0)年。2组患者在年龄、不孕时间等病史特点方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术治疗方法

选择患者月经结束7 d后进行手术[3]。患者行硬膜外全身麻醉，取膀胱截石位。脐部取1 cm纵向切口为气腹充气口，设置气腹压力为12 mmHg, 当患者气腹压稳定时放置腹腔镜，位置选择左、右髂前上棘内侧2～3 cm处，患者体位改为头低脚高位[4]。首先对患者进行全面细致的盆腔检查，初步评估手术方法。依据患者个人情况施行钝性分离术、单极电凝分离术或双极电凝分离术，充分游离器官，使患者子宫、输卵管和卵巢等盆腔脏器尽可能恢复正常解剖位置。术毕在腹腔镜监视下通过输卵管进行亚甲蓝通液实验，观察输卵管蠕动、柔软度及通畅情况。确定输卵管畅通后使用大量生理盐水冲洗盆腔，吸净积液，并放置适量透明质酸钠防止再次黏连。缝合切口。

1.3 护理方法

对照组患者仅给予对症护理，护理组患者在对照组基础上按临床护理路径给予围术期护理。

1.4 临床护理路径

1.4.1 术前护理：术前认真细致对患者进行检查，并告知患者手术相关事项。认真记录患者月经周期，协同医生确定手术日期。术前1 d进行腹部、外阴备皮，重点加强脐部的清理消毒，可使用酒精、碘酒洗擦。注意动作轻柔，以免损伤皮肤。同时给予患者缓泻剂以清洁肠道并记录，若清洁效果不满意可于术日当天早晨使用肥皂水及清水灌肠至末次排便为清水样。若患者表现出入睡困难，可给予艾司唑仑等药物促进睡眠。术前12 h禁食，术前6 h禁饮，防止术中出现呕吐、窒息等不良反应。术日晨使用0.5%碘附溶液冲洗阴道[4]。

1.4.2 术中护理：留置导尿管并接引流带，术中观察患者尿量。严密观察患者意识及生命体征，监测呼吸及心电，协助医生做好治疗。

1.4.3 术后护理：去枕平卧6 h，密切关注患者体温、脉搏等基本生理指标，特别注意呼吸频率及有无咳嗽、胸痛等症状，及时观察有无内出血及空气栓塞、皮下气肿等腹腔镜手术并发症。加强术后3 d内的护理，详细记录。术后6 h后鼓励患者床上翻身活动。术后24 h鼓励患者适量摄入流食，待肛门排气后给予半流质饮食，3 d后逐渐改为正常饮食。鼓励患者多饮水。

1.4.4 并发症护理: ① 两侧腰腹痛、肩背部疼痛：腹腔镜手术的常见并发症，多与气腹CO2刺激膈肌、腹膜相关，指导患者经常变换体位，低流量吸氧1～2 L/min, 若疼痛较为剧烈可建议医生使用止痛剂，同时要详细向患者说明疼痛原因; ② 出血：腹腔出血多由于手术结扎线脱落，切口出血多为表浅血管受损，阴道出血多与子宫内膜损伤相关。若患者出现不明原因大量出血、血压下降、面色苍白等情况，应及时报告医生，做好对症处理; ③ 皮下气肿：由于术中腹腔高压导致，一般不需特殊处理，可指导患者采用头低脚高位以减轻疼痛; ④ 腹胀：多由于手术刺激使患者肠蠕动减轻所致，多伴恶心、呕吐，一般不需特殊治疗可自行缓解[5]。

1.4.5 心理护理：入院后评价患者对不孕症的认知程度，并结合患者的文化程度等情况向其提供针对性的心理护理。护理人员应该尊重患者隐私，帮助患者正确认识不孕症，解除其心理压力，督促患者积极配合治疗，提高患者的生活质量。

1.4.6 家属护理：积极寻求家属的心理支持，对家属进行共同教育，使其了解不孕症及手术相关知识[6]。教导其术后注意事项，劝导其密切配合医护人员共同向患者提供心理安慰，使患者保持良好的心理状态，利于手术进行及术后的恢复。

1.4.7 出院指导：患者术后5 d若无发热、腹痛、阴道出血等症状且生命体征正常可出院[7]。指导患者注意个人卫生，保持外阴及手术切口处清洁，1个月内禁止盆浴及性生活。术后第1次月经后7 d再次检查输卵管是否通畅。协同本所生育中心医生指导患者了解最佳受孕期，并劝导患者进行适量体育运动，加强夫妇交流，改变不良生活习惯，提高受孕率。

1.5 疗效判断

术前及术后使用汉密乐顿焦虑量表(HAMA)测定患者焦虑值[8]。出院时记录患者对诊治过程的满意程度(满分100分)。同时记录2组患者住院时间、术后并发症发生率及1年后生育情况。

2 结 果

2.1 2组患者心理情况比较

见表1。结果显示，经过护理, 2组患者焦虑情况均较护理前有所改善(P<0.05), 但护理组患者焦虑值下降更为明显(P<0.05), 护理组患者满意度显著高于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者焦虑值及满意度比较

2.2 2组患者手术时间、康复时间及住院时间比较

见表2。结果显示，护理组患者术后恢复时间、住院时间显著短于对照组患者(P<0.05)。但2组患者手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者手术、康复、住院时间比较

2.3 随访预后结果

术后1年随访，2组均无失访病例。护理组中20例妊娠，妊娠率36.36%；对照组中19例妊娠，妊娠率34.55%。2组患者妊娠率相比差异无统计学意义(P>0.05)。1年仍未妊娠患者建议行体外授胚胎移植。

3 讨 论

不孕症是影响患者身心健康及家庭稳定的重要问题，发病因素中女方约占60%，而盆腔黏连已成为其中主要原因之一[9]。盆腔黏连多引起输卵管发生黏连、扭曲、伞端闭锁阻塞或积水，影响卵子排出运动、精子上行及受精卵的输送等过程，进而导致不孕[10-11]。通过腹腔镜手术，可以直接观察盆腔情况，清晰显示盆腔各脏器位置、黏连情况及其他相关病情，并可由此进行微创手术，恢复患者盆腔脏器的正常位置。围术期护理对于改善患者预后较为重要。本研究中对110例患者的观察过程可以发现，仅对症护理就可以降低患者的HAMA评分，由术前的(71.27±8.15)降为术后的(62.26±8.72)；而精心的围术期护理对患者的焦虑心理改善更为显著，且护理组患者的治疗满意度(92.15±3.43)显著高于对照组患者的(83.56±7.21)(P<0.05)，从另一个方面证明了围术期护理可以缓解患者负面情绪。从时间因素来看，护理组患者的康复时间与住院时间显著短于对照组患者，再次说明了精心围术期护理的良好作用，可以加快患者术后康复过程，减少住院时间，一方面减轻了患者的经济负担，另一方面可以提高患者对诊疗过程的满意度。从手术时间、1年后妊娠率方面比较，护理组患者略优于对照组，但2组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与疾病的发病机制、出院指导不细致等因素相关。

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