刘 博

(河北省邯郸市中心医院 普外一科, 河北 邯郸, 056001)

恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，患病率高达40%～80%[1]。营养在外科手术治疗中是一个必须涉及的问题，尤其对胃肠道肿瘤患者，手术后的进一步治疗更是一个重要的课题[2]。胃癌患者因肿瘤自身消耗、疾病对饮食的影响等原因，在围术期存在着不同程度的营养不良,营养不良严重影响胃癌患者的预后及其对手术治疗的耐受性，可以导致术后并发症增加，直接影响病患的生存质量。因此，外科医生应重视患者的营养问题，以促进其尽快康复,合理的营养支持对胃癌患者手术后的恢复具有重要意义。有研究[3]表明，小肠的蠕动、消化和吸收功能通常在术后12～24 h即可恢复，目前术后早期肠内营养(EN)支持日益被广大临床医生所接受。作者选取本院38例行手术治疗的胃癌患者，术后采取肠外营养(PN)联合早期EN治疗，并与同期38例行完全肠外营养(TPN)支持的患者进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2012年12月本院收治的行胃癌手术切除患者76例，随机分为治疗组(早期PN联合EN)与对照组(TPN)，每组38例。2组患者一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组患者的一般资料

1.2 治疗方法

治疗组手术早晨置液囊空肠营养管(浙江衢州市迅康医疗器械有限公司生产，此管由乳白的液囊空肠营养管和红色的鼻胃管组成，营养管的前端依附在鼻胃管前端的凹槽内,其前端有液囊腔，内可注入2 mL液体充盈呈液囊状，在肠蠕动的作用下借助于液囊的重力，滑入远端肠腔内)，术中将液囊空肠营养管置入Treitz韧带下方或吻合口下输出襻空肠25～30 cm处，并固定。对照组术前1 d行中心静脉置管，术晨置普通胃管。术后2组均常规行胃肠减压。

1.3 营养支持方法

对照组术后第1天开始，经中心静脉导管输注，于15 h左右恒速输入体内，连续7 d以上，直到经口进食半流饮食,停用肠外营养。肠外营养制剂由20%脂肪乳剂和葡萄糖供能，脂∶糖比例为4∶6，热量为125 kJ/(kg·d), 氮量为0.2 g/(kg·d), 热量(kcal)与氮量(g)比为150∶1，氮源由复方氨基酸(18AA-Ⅳ)补给,规格为250 mL：8.70 g(总氨基酸)。同时补充电解质、复合维生素、多种微量元素等，各营养制剂均用3 L袋配成全合一营养液。治疗组空肠营养管在术中由术者将液囊推向Treitz韧带下方或吻合口下输出襻空肠25～30 cm处并将导管妥善固定。术后先行静脉营养支持(配制方法同PN组)，术后第2天开始通过医用输液泵经液囊空肠营养管滴入肠内营养制剂，营养液选用肠内营养混悬液[(TPF，商品名称：能全力，国药准字H20010284，纽迪希亚制药(无锡)有限公司制造，规格：每500 mL溶液含500 kCal)]，起始输注量500 mL/d缓慢进入，滴速为20～30 mL/h。根据患者耐受情况逐渐增量，同时减少静脉用量，通常在2～3 d内TPF渐渐过渡到全量(1 500～2 000 mL/d)，滴速为100～125 mL/h。连续7 d以上，直到经口进食半流饮食,停用EN。每日所需营养如EN供给不足,其余部分由PN补给。2组给予等氮、等热量营养液，全量热卡40%来自脂肪，60%来自碳水化合物，电解质按需要量提供。

1.4 观测指标

观察比较2组患者术后肠功能恢复首次排气、排便时间；比较2组患者营养状况及免疫功能，术后第1、7天的血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数变化情况；比较2组患者平均住院时间及日均住院费用。

2 结 果

2.1 2组患者临床表现

2组在住院治疗期间无死亡病例发生。所有患者均未发生吻合口瘘、大出血等严重并发症。治疗组中有4例(10.5%)出现腹胀，其中1例未予特殊处理,自行缓解；另外3例调整营养液滴速后缓解，所有病例均按计划完成治疗。对照组2例(5.3%)发生腹胀，给予解痉药物对症处理后缓解。治疗组中2例(5.3%)发生腹泻,减慢营养液输注速度后缓解，对照组无腹泻病例。

2.2 2组患者术后肠功能恢复时间比较

治疗组首次排气时间为(3.7±0.7) d, 排便时间为(5.7±0.4) d, 均显著短于对照组的(4.5±0.8) d和(6.2±0.6) d, 差异有统计学意义(t=4.6404, 4.2735。P均<0.01)。

2.3 2组患者术后和外周血淋巴细胞计数变化情况比较

2组患者手术后第1天血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数与手术前比较均明显下降，2组间无显著差异(P>0.05)。2组患者手术后治疗第7天时，血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数均回高,治疗组更为明显(P<0.05)。早期PN联合EN组经治疗后营养状况及免疫学指标均明显恢复。见表2。

表2 2组患者治疗前后血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数变化情况

2.4 2组平均住院时间及费用比较

治疗组平均住院时间及日均住院费用分别为(11.5±4.5) d和(1466.9±123.4)元，均显著短于、少于对照组的(13.6±5.6) d和(1826.3±141.6)元，差异有统计学意义(t=1.8020，P<0.05;t=11.7955,P<0.05)。

3 讨 论

胃癌患者多有消化功能障碍，伴有不同程度的营养不良，手术后禁食以及机体应激反应引起的高分解、高代谢状态,加重营养不良程度，机体出现负氮平衡，导致组织修复、抗感染等能力下降[4]，营养支持势在必行，是患者术后康复的关键，只要肠功能允许，就应当尽早启用肠内营养。中国最早是由黎介寿[5]于1978年提出以“肠道为主静脉为辅”原则，当时并无大宗临床实践对比的统计结果，是直接从临床体验而获得。随着临床的不断实践，“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用”已成为营养支持途径选择的金标准[6]。传统观点认为，腹部胃肠道手术后，胃肠道功能麻痹，肠道吸收营养物质产生障碍，术后必须完全给予PN。Baskin[7]研究表明，消化道手术后，小肠的蠕动及吸收功能于术后早期6～12 h即可恢复，而且长期肠外营养支持后肠黏膜萎缩、肠管形态和功能异常，可损害免疫系统。这些为早期肠内营养提供了理论依据。肠内营养更符合人体正常生理特点，较肠外营养具有对肝、肾等重要脏器功能影响小、并发症少、能预防肠黏膜绒毛萎缩、保护肠屏障功能、降低细菌移位风险等优势，广大学者已达成共识尽量采用肠内营养[8]。肠内营养液于肠道吸收通过门静脉系统进一步肝脏合成，从而为患者供给营养底物，与此同时又能满足胃肠道黏膜对各种营养的需求。这样在保持肠道内环境平衡的同时，又保持了肠道黏膜的完整性，并减少了细菌移位，对机体有益。对于胃癌患者而言，其胃肠消化、吸收功能和代谢机制都有一定的改变，但围术期的营养支持仍应以EN为首选，常常是EN和PN两种途径并用。徐海帆等[9]研究显示，围术期肠内营养对胃肠道恶性肿瘤患者有无法替代的作用，可以显著提高患者营养状况，肠内营养一般在术后不久即可开始。本研究结果显示，治疗组术后肠功能恢复首次排气、排便时间显著短于对照组(P<0.01)。2组患者手术后第1天血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数与手术前比较均明显下降，2组间无显著差异(P>0.05)。2组治疗第7天时，血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数均升高，以治疗组营养改善更明显(P<0.05)。早期PN联合EN组经治疗后营养状况及免疫学指标恢复较快。2组患者术后治疗组平均住院时间及日均住院费用均显著短于、少于对照组(P<0.05), 与以往文献报道结果[10-11]基本一致。

术后早期肠内营养患者常有胃肠道不适症状，主要表现为腹胀、腹泻、腹痛及恶心等。不适症状主要与肠内营养液的温度、浓度、滴入速度有关。操作过程中严格掌握肠内营养的“三度原则”[12]，即温度、速度、浓度，一般调整合适的营养液浓度、依据由低到高的原则，合适的温度和逐步加快的速度控制可以有效地改善和降低并发症的发生。对于反应较重的患者，一般给予解痉药物对症处理多可缓解。同时，还要告知患者配合要点，多与患者沟通，给予其心理支持，取得患者配合，防止因不适而自行拔出导管[13]。本研究治疗组中有4例(10.5%)出现腹胀，其中1例未予特殊处理,自行缓解；另外3例调整营养液滴速后缓解。2例(5.3%)发生腹泻,减慢营养液输注速度后缓解。

[1] 江志伟, 黎介寿. 肿瘤营养学的指南与实践[J]. 肠外与肠内营养, 2012, 19(1): 1.

[2] 黎介寿. 胃肠手术的“围术期营养处理”[J]. 肠外与肠内营养, 2013, 20(2): 65.

[3] Mattei P, Rombeau J L. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J]. World J Surg, 2006, 30(8): 1382.

[4] 吕新远, 张谢夫, 赵春临. 胃癌术后肠内营养支持的临床研究[J]. 中国实用医刊, 2010, 37(8): 25.

[5] 黎介寿. 胃肠道外瘘[J]. 中华外科杂志, 1978, 16(4): 214.

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[7] Baskin W N. Advances in enteral nutrition techniques[J]. Am J Castroenterol, 1992, 87(11): 1547.

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[11] 章丽, 余丹, 王熙. 留置鼻空肠营养管行肠内营养的临床应用分析[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(15): 60.

[12] 卞红琴. 胃癌术后肠内营养常见并发症的预防和护理[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(22): 8.

[13] 陈丽, 纪俊标. 胃癌术后早期肠内营养的临床观察及护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(20): 1.