龚婷婷, 刘莹莹, 包延乔, 罗 群

(三峡大学人民医院 重症医学科, 湖北 宜昌, 443000)

心输出量(CO)是评价血流动力学的重要参数之一，临床上，血流动力学的各项指标的监测对于抢救危重患者具有重要指导作用。以往临床上常用SWAN-GANZ导管进行监测，虽然可以较为准确地提供血流动力学各项指标的信息，但它同时也给病人带来很多并发症。而电阻抗无创心功能(ICG)监测是一项无创、连续、简便、安全、可靠的新型监测技术，是一种通过测量血液流动代替测量血压来获取血流动力学指标的测量方式[1-2]。本院重症监护病房(ICU)应用ICG技术对危重患者进行无创心功能监测，现将其临床应用以及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月—2013年12月本院60例危重患者，男性38例，女性22例；年龄29～71岁，平均年龄(51.3±7.9)岁。其中左心衰竭12例，肺部感染10例，失血性休克3例，呼吸衰竭5例，多发创伤13例，急性重症胰腺炎10例，急性肾衰竭3例，重症肺炎4例。60例均以呼吸机辅助呼吸，急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)为24～35分，平均为(30.43±0.22)分。随机分为常规组和ICG组, ICG组采用新型ICG技术监测患者的心脏功能；常规组行肺动脉漂浮SWAN-GANZ导管进行监测，未行ICG监测。2组各30例，2组患者年龄、性别、危重程度无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

ICG组：利用美国通用电器公司(General Electric Co.)生产的Solar 8000监测仪的电阻抗连续无创心功能监测系统(Bioz系统)对患者进行监测。具体步骤为: ① 皮肤准备：用75%的酒精清洁皮肤，确保皮肤无油性残渣、死皮等; ② 安装检测仪：待皮肤干燥后在颈部和胸部贴上四个电极，患者采取仰卧，头放置在正中，两组传感器应分别放在左右相对的位置上，然后将传感器与相应的导线相连; ③ 输入数据：在监测仪ICG参数区打开设置菜单，输入患者的性别、年龄、身高、体质量等参数; ④ 测量：待心输出量曲线稳定后，每分钟测量一次心输出量值，共测3次，计算平均值。常规组：行肺动脉漂浮SWAN-GANZ导管进行监测。具体方法为: ① 取平卧位，头向左侧，保持30度头低位，以龙胆紫划出颈部三角区，以三角顶部中点定位; ② 对局部皮肤常规消毒，以2%的普鲁卡因浸润麻醉; ③ 使用扩张器将外套管放入颈内静脉中，使导管快速进入心腔。根据中心静脉压、血乳糖、尿量以及心率等情况指导补液。

1.3 观察指标

监测2组心功能各项指标的变化和2组病死率、APACHE Ⅱ评分、肺水肿发生率、ICU停留时间以及辅助机械通气时间。

2 结 果

与常规组相比，ICG组72 h电阻抗无创心功能监测各项指标均明显改善，APACHE Ⅱ评分降低、ICU停留时间、肺水肿发生率以及辅助机械通气时间均明显减少(P<0.05或P<0.01), 但2组病死率比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 2组心功能监测指标[n(%)]

3 护 理

3.1 护理观察和记录

在显示屏上输入患者信息后，待心输出量曲线稳定后，调节频次，共测3次计算平均值。调节报警的临界值，观察显示屏上的数据，及时记录相关参数的数据。在检测过程中，定期对电极进行检查，注意保持颈、胸部电极处皮肤的清洁和干燥，以防止汗液和污染物致使电极脱落而导致监测失败。经常查看皮肤有无过敏、起疱或者溃烂，如有发生，可进行间歇监测。

3.2 ICG监护护理

使用ICG监测时需要随时观察记录以下参数：心输出量(CO)/心脏指数(CI)、每搏射血量(SV)/每搏射血指数(SI)、外周血管阻力(SVR)、射血前期(PEP)、胸液体容积(TFC)、左心室射血时间(VLET)、肺血管阻力(VPR)、收缩时间比(STR)等。重点识别的参数有: ① CO/CI: CO表示每分心脏泵血量，正常值为4～8 L/min; CI表示根据体表面积计算出的心输出量，正常值为2.5～4.2 L/(min·m2); CO/CI是血流动力学监测的核心内容，是诊断心脏泵血功能和心力衰竭的重要指标。危重患者基础代谢需求比同样健康的人要高很多，如果心输出量指数突然下降, CI为2.0～3.0, 提示有生命危险；如CI低于1.8提示严重生命危险，低于1.0则无法维持生命; ② SV/SI: SV表示每次心跳左心室泵血量60～130 mL/min; SI表示按体表面计算的每搏输出量30～65 L/(min·m2)。SV变化是血流量和心肌收缩变化的早期信号，是诊断心力衰竭的重要指标; ③ SVR: SVR表示血流在动力系统内所受的阻力，其值为770～1 500 dyn.s.cm.s.m2, 代表后负荷; ④ TFC表示胸腔电传导行测出的胸腔内液体的总量，包括血管内。肺泡内和组织间隙的液体。男性为30～50 mL, 女性为21～37 mL; ⑤ PEP指左心室去极化和左心室射血通过主动脉瓣需要准备的时间，左心衰竭患者提示PET延长; ⑥ LVET表示左心室射血进入主动脉的时间，主动脉瓣从开放到关闭的时间。心力衰竭的患者LVET缩短。通过掌握各项心脏指标参数，对其进行综合分析，可以对早期疾病进行诊断，病程进展适时分析和预后进行及时评价。

4 讨 论

目前常用的心功能监测技术包括肺动脉导管(PAC), 脉搏指示连续心排量技术(PiCCO), 经食管超声心输出量监测，超声心动图和生物阻抗法[3-4]。前两者是有创检测方法，价格昂贵，操作难度较大，对患者有损伤，可发生感染、血栓形成和心律不齐等并发症，不适宜作为长期检测方法。超声心动图是无创性实时动态监测系统，但其操作需要经验丰富医生来实施，而经食管超声心输出监测操作也不易操作。ICG检测技术属于电阻抗无创心功能检测技术，具有安全无创，监测准确，实时连续进行监测，费用低廉和操作简便等优点[5]。对于掌握病情、早期发现心血管功能异常，尤其是指导临床对症用药和抢救血流动力学不稳定患者以及监测用药疗效有着非常重要的意义[6]。但使用ICG时必须正确选择患者: ① 患者身高小于120 cm或大于230 cm, 质量小于30 kg或大于155 kg不适宜采用ICG监测技术; ② 感染性休克、主动脉瓣反流以及重度高血压(MAP>130 mmHg)的患者行ICG监测时误差较大; ③ 胸廓严重畸形者、全身震颤不受控制和搬动过程中及正使用主动脉球囊反搏者不能用ICG进行准确监测。ICG护理时，应注意在显示屏上输入患者信息后，待心输出量曲线稳定后，调节频次，共测3次计算平均值。调节报警的临界值，观察显示屏上的数据，及时记录相关参数的数据。要保持颈、胸部电极处皮肤的清洁干燥，防止汗液和污染物致使电极脱落从而导致监测失败。经常查看皮肤有无过敏、起疱或者溃烂，如有，可进行间歇监测。通过掌握各项心功能指标参数，对其进行全面综合分析，可以对早期疾病进行准确诊断，对病程进展适时分析以及对预后及时进行评价。万峰[7]对32例患者进行无创血流动力学监测技术，监测CO和肺毛细血管楔压(PCWP)参数值，其结果显示，虽然无创血流动力学监测和SWAN-GANZ导管监测血流动力学参数比较无显著差异，但是临床上用无创血流动力学检测系统操作更简单方便，监测可靠准确，对临床治疗和预后判断具有指导作用，是一种有效地监测有段；ED-IMPACT[8]研究也表明，在用ICG诊治呼吸困难的重症患者89例中, ICG数据改变了12%的诊断结果和39%的治疗方案。作者发现, ICG组治疗后72 h电阻抗无创心功能监测的各项参数指标均明显改善，ICU停留时间、肺水肿发生率以及机械通气时间均明显减少，且病死率显著降低。因此，应用ICU监测技术诊治危重患者可为患者提供安全可靠的心功能监测指标，使医生和护士随时掌握患者的血流动力学状况，而护理是ICG监测技术顺利进行的保证。

[1] 曹岚, 唐春炫. 危重患者应用电阻抗无创心功能监测技术的护理[J]. 护理学杂志, 2011, 26(24): 58.

[2] 陈朴, 章云涛,方强. 无创心输出量监测在危重病监护中的应用[J]. 中医实用内科杂志, 2004, 24(10): 601.

[3] 黄鹤, 田昭涛. 无创心功能监测在危重病患者诊治中的应用[J]. 实用医药杂志, 2012, 29(3): 219.

[4] 刘琼, 黄纪坚. 无创心输出量监测的进展与评价[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2003, 2(6): 379.

[5] Van De Water J M, Miller T W, Vogel R l, et al. Impedance cardiography: the next vital sigh technology[J]. Chest, 2003, 123(1): 2028.

[6] 陈朴, 章云涛, 方强. 电阻抗无创心输出量监测在危重病监护中的应用[J]. 浙江预防医学, 2004, 16(7): 68.

[7] 沈洪. 第54例—急危重症中无创血流动力学监护的临床应用[J]. 中国危重病急救医学, 2003, 15(3): 190.

[8] Peacoak W F, Summers R F, Vogel J, et al. Impact of impedance cardiogtaphy on diagnosis and therapy of emergent dyspnea: the ED-IMPACT trial[J]. Acad Emerg Med, 2006, 13(4): 365.