杨碧玉

(四川省内江市第二人民医院 消化科, 四川 内江, 641003)

低血糖是糖尿病肾病(DN)患者血透中比较常见的并发症，主要是由于血透中糖的丢失、食欲缺乏、恶心呕吐所致。反复严重的低血糖反应容易引起中枢神经系统不可逆的损害，甚至导致死亡[1]，因而积极防治终末期DN患者透析中低血糖极为重要。为有效预防低血糖的发生，本院2012年8月—2013年5月对糖尿病肾病患者实施护理干预，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80例DN患者，纳入标准: ① 糖尿病符合1999年WHO的2型糖尿病的诊断标准; ② 肾病符合2007年中华中医药学会肾病分会的诊断标准; ③ 知情同意的情况下参加本研究; ④ 透析2～4次/周，每次4～5 h, 透析时间>3个月; ⑤ 透析依从性良好; ⑥ 认知能力正常，可完成相关量表调查。排除标准: ① 全身感染疾病患者; ② 严重的高血压、心力衰竭、急慢性肾炎及严重并发症者; ③ 合并有恶性肿瘤; ④ 精神、神经疾病; ⑤ 不遵医嘱进行透析。80例患者中，男46例，女34例，年龄60～75岁，平均(69.5±11.2)岁；病程2～33年，平均(17.8±5.4)年，血管通路动静脉内瘘56例、静脉置管24例。将该组患者采用抽签的方法分为观察组和对照组，每组40例，2组患者的一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组血液透析的模式相同，对照组采用常规护理。观察组为预防低血糖的发生，实施预防性、有针对性的护理干预，具体方法如下: ① 强化健康教育。通过发放健康宣教资料的方式，讲解糖尿病、糖尿病肾病、维持血液透析、低血糖危害，告知患者血透对血糖的影响和如何进行低血糖的观察与护理[2]，讲解低血糖的定义、临床表现(脸色惨白、出汗、四肢冰冷)、自我监测方法(血糖、血压等指标，有条件的患者采用快速血糖仪监测)和处理方法(身上常备有糖块、饮入糖水或葡萄糖静推[3])。告知患者遵医嘱的重要性，讲解胰岛素的作用机制、作用时间、注射方法、注意事项以及血糖调节胰岛素用量或改变胰岛素剂型的必要性，强调患者不可自行增减药量(定时定量注射胰岛素)。指导患者书写治疗日记，包括治疗期间每日的饮食总量、配餐种类、血糖值、口服用药、胰岛素用量、出入量和透析期间的体质量增长情况等(以2次血透之间的体质量不超过3 kg为原则[4])。关心、关怀患者，建立良好的护患关系，多与患者交流，鼓励患者以积极的心态面对疾病，积极配合医护人员的治疗和护理。对有心理问题的患者进行心理疏导，对治疗信心不足的通过实例消除其疑虑，增强治疗信心; ② 改革胰岛素用量和进餐方法。透析日早晨停用中短效混合胰岛素，改用早餐或午餐前注射短效胰岛素或适当对中短效混合胰岛素减量。透析日饮食三餐分为早2/5、中1/5、晚2/5分配，患者均于透析前在家进食早餐(尽量于透析前1 h进行)，透析2 h后进食酸奶或蛋糕。告知患者日常饮食中水和盐的控制方法，嘱其使用有刻度的水杯饮水，少饮水[5]。如做菜时使用限盐勺最后放盐、可做成糖醋味以减少食盐的摄入量，忌食高钾、高磷食物，每日的蛋白质摄入量为0.69 g/kg[3]，选用含蛋白质尽可能低的食物如米饭、麦淀粉等作为能量来源; ③ 透析过程中加强巡视。透析过程中严密观察患者病情的变化，定时对患者进行血糖检测，重点加强对营养不良者的观察。对于血糖水平较低的患者，透析期间可适当进食点心和糖果。注意患者有无颤抖、心悸、出汗、四肢无力等症状出现，一旦发现如上症状或患者有如上主诉，立即监测血压和血糖。若确诊为低血糖，则及时给予患者富含碳水化合物的食物，如糖水和饼干。症状较为严重者，给予20～30g的50%葡萄糖静推。

1.3 效应指标及评价标准

① 健康知识：包括糖尿病血透医学知识、血管通路的维护、低血糖的认识(发生原因、预防方法、危害等)、饮食方法(日常饮食以及血透期间饮食)、口服药物的使用、心理状态以及健康的生活方式等为题，共10个问题，每个问题设知道、部分知道和不知道3种答案，分别计3、2、1分，满分为30分; ② 依从性：对患者合理饮食、自我监测、按时服药、生活方式进行调查，遵医行为治疗分完全依从、部分依从和不依从，其中完全依从和部分依从计入依从率; ③ 低血糖：在患者血液透析1 h、2 h、3～4 h内统计低血糖的发生情况。透析期间采用美国Roche公司生产的ADVANTAGE快速血糖测定仪监测血糖。诊断标准参照Whipple三联征[4]: 出现头晕、无力、视物不清、面色苍白、出冷汗、恶心等的症状，血糖值在2.8 mmol/L以下，供糖后低血糖症状迅速缓解，则视为发生低血糖。

2 结 果

2.1 2组患者健康知识、依从性比较

观察组护理后的健康知识得分高于对照组，且在饮食、用药、自我监测等方面的依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者健康知识、治疗依从性比较[n(%)]

2.2 2组患者透析期间低血糖发生情况比较

2组患者3个月期间每组共进行1560例次透析，观察组在0～1 h、1～2 h、2～3 h、3～4 h内低血糖的发生率低于对照组，总发生例次少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者透析期间低血糖发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

血液透析是治疗DN的有效方法，其通过“洗肾”和“洗血”的方式清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，特别是随着透析技术的普及与推广，越来越多的DN患者的生命得以挽救。但采用血透进行治疗时，由于葡萄糖为小分子，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中，造成葡萄糖的大量丢失。肾衰竭时，肾脏对胰岛素的灭活能力受损，经过透析后的机体对胰岛素的反应增强，非糖尿病患者血液透析中也会出现低血糖。有研究显示，血液透析4 h对患者造成的葡萄糖损伤可达20～30 g[3]。加之DN患者胰岛素分解代谢降低，食物的摄取和吸收减少，更加重了低血糖的发生。

据相关报道，终末期DN患者在血液透析中的低血糖发生率高达20%, 特别是糖尿病肾病患者肾功能较差、胰岛素降解减少、无糖透析时易出现低血糖反应。低血糖时绝大多数患者都会出现心悸、饥饿、视力模糊、出汗等症状，其脑部症状则可因发病时间的长短及血糖降低程度的不同而表现为意识改变、癫痫、精神症状等。低血糖的出现加重了患者治疗过程中的不适反应，更有甚者会出现昏迷、抽搐，血糖的急剧下降可使渗流量降低约22%，肾小球滤过率降低19%，大大提高了慢性肾衰竭的病死率。鉴于低血糖的危害性，采取积极的预防措施就6显得尤为重要。DN患者在进行维持性血透阶段，血糖控制几乎依赖于胰岛素的使用，据研究称在透析前减少胰岛素用量或调整中效型和速效型胰岛素的比例，能够有效减少低血糖的发生[4]。有研究[5]显示，在DN患者血透期间及时调整胰岛素用法、配合饮食、加强血糖监测有利于防止低血糖的发生。孟秀云等[6]对10例已发生低血糖的血透患者实施调节糖尿病饮食、减少胰岛素用量、采用透析液处方等方式，结果发现，以上护理方法有效降低了患者在透析期间低血糖的发生率。李静[7]通过对血透DN患者实施合理利用胰岛素、血糖护理、饮食指导和心理护理等措施，使患者血透期间的低血糖发生率控制在3%以内。本研究在前人研究的基础上，对DN透析患者实施护理干预，结果表明，观察组的健康知识掌握好，健康行为的依从性高，透析期间的低血糖发生率低，与常规护理组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究实施的主要方法有强化健康教育、改革胰岛素用量和进餐方法以及在透析过程中加强巡视，其中强化健康教育旨在改善患者对疾病和低血糖的认知，提高其自护能力，并帮助患者建立治疗疾病的信心，提高治疗的依从性[8-10]。对DN血液透析治疗的患者，在控制血糖时，必须减少胰岛素和降糖药的用量[11-12]，本研究对胰岛素用量和进餐方法的改革，针对应用胰岛素治疗的患者，透析当日胰岛素减量或上机后进食少量的食物，有效应用胰岛素可以对抗患者机体的胰岛素敏感性改变，避免胰岛素相对过量而发生低血糖。

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