赵燕 赵延涛 王国强 宋耕

·论著·

糖尿病患者术中应用肝素预防后发性白内障的临床观察

赵燕 赵延涛 王国强 宋耕

目的探讨糖尿病患者术中应用肝素预防后发障的效果。方法对2011年7月至2012年12月在行白内障手术的糖尿病患者108眼随机分为试验组(50眼)组和对照组(58眼)，在超声乳化术中，试验组在BSS液中加入50 U/ml的肝素，对照组用BSS液进行水分离，观察并比较2组术后角膜、前房反应、眼压及晶状体后囊混浊情况。结果术后6个月试验组发生后囊混浊6眼，其中有1眼例后囊混浊2级，5眼后囊混浊1级；对照组发生后囊混浊26眼，其中有7眼后囊混浊2级，19眼后囊混浊1级。试验组后囊混浊发生率及严重程度明显低于对照组(P<0.05)。结论糖尿病患者行白内障手术中水分离液应用肝素可减少早期前房反应，并降低后发性白内障的发生率和严重程度。

糖尿病；肝素；白内障；超声乳化术

随着白内障超声乳化术的日益普及，对糖尿病性白内障进行白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术已成为常规手术，虽然超声乳化术具有切口小、术后并发症少等诸多优点，但白内障术后后囊混浊已成为影响糖尿病患者术后远期视力恢复的突出问题。许多临床资料显示，糖尿病患者行白内障手术后发生后囊混浊的发生率为10.0%～57.7%，且随时间的推移而增加[1]。亦有报道术中应用肝素可以减轻手术操作造成的眼部组织炎性反应，并有效的降低后发性白内障的发生率和严重程度[2]。为探讨白内障术中应用肝素对糖尿病患者发生后发性白内障的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将2011年7月至2012年12月在我院行白内障手术的糖尿病患者108眼分为2组，试验组50眼，其中男18眼，女32眼；年龄56～78岁，平均69岁。对照组58眼，其中男22眼，女36眼；年龄57～81岁，平均72岁。

1.2 病例选择标准 (1)我院眼科住院患者，同一治疗组完成手术。(2)患者有糖尿病病史，且术前空腹血糖均在7.5 mmol/L以下。(3)植入爱尔康折叠型人工晶体。

1.3 手术方法 取平卧位，表面麻醉，做角膜缘的隧道式切口及辅助切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离(试验组用含有50 U/ml的肝素BBS液，对照组用BBS液，水分离液量均为5 ml)，注入黏弹剂超声乳化吸除晶体核，助吸残留皮质及黏弹剂，后囊抛光，植入人工晶体。吸除前房内的黏弹剂、色素及有机杂质，闭合手术切口，术毕。

1.4 术后处理 (1)术毕涂妥布霉素/地塞米松眼膏，并给予庆大霉素注射液2万U+地塞米松注射液1 mg半球后注射。(2)局部妥布霉素/地塞米松滴眼液点术眼6次/d，普拉洛芬滴眼液点术眼4次/d，复方托吡卡胺滴眼液点术眼2次/d。(3)如遇前房渗出严重者，隔日地塞米松注射液1mg半球后注射。

1.5 术后观察 分别于手术后1、3、7、14 d和1、3、6个月在裂隙灯显微镜下观察并比较两组术眼的角膜、前房反应、眼压及晶状体后囊混浊度情况。后囊混浊分级标准：0级：后囊无混浊；1级：后囊轻度混浊，眼底能看清；2级：后囊中度混浊，眼底部分模糊；3级：后囊明显混浊，眼底不能窥见或周边部环状皮质增生[3]。

1.6 统计学分析 计数资料采用确切概率法和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后角膜反应 术后7 d内2组均有不同程度的角膜水肿，经药物处理后均在7 d内消失。术后随诊6月，角膜均透明。

2.2 术后前房反应 术后第1天试验组有6眼(12.0%)出现前房反应(Tyndall≥+)，对照组32眼(55.2%)出现前房反应(Tyndall≥+)，术后第1天2组间前房反应率差异有统计学意义(P<0.05)。术后14 d。

2.3 眼压 术后第1、3、7天由同一人在同一时间测定眼压，每天2次，取平均值，结果2组眼压均在正常范围。

2.4 后囊混浊情况 术后1月内试验组仅发生3眼后囊混浊1级，对照组5眼后囊混浊1级，1眼后囊混浊2级后囊混浊发生率2组差异无统计学意义(P>0.05),术后12个月试验组发生后囊混浊6眼，其中有1眼例后囊混浊2级，5眼后囊混浊1级；对照组26眼，其中有,7眼后囊混浊2级，19眼后囊混浊1级。试验组后囊混浊发生率及严重程度明显低于对照组，差异有统计学意义(u=3.7271，P<0.05)。见表1、2。

表1 2组术后1个月后囊混浊程度比较 眼(%)

表2 2组术后6个月后囊混浊程度比较 眼(%)

3 讨论

随着生活水平的提高，糖尿病已成为我国的一种常见病，而白内障患者中糖尿病患者所占比例也不断地增加，由于其特有的病理生理特点[4]，其白内障术后视力恢复及术后并发症等一直是眼科医生所关心和研究的问题。后发性白内障是指白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后形成的晶状体后囊混浊，已成为现代白内障超声乳化术后影响视力的重要因素[5]。目前治疗后发性白内障最常用的方法是YAG激光后囊切开术，但对于糖尿病患者容易发生激光治疗的并发症，如：虹膜炎、眼压升高、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等，因此，寻找安全、有效的预防措施是非常必要的。

后发性白内障的形成是白内障术后晶状体前囊和赤道部囊膜下残留的晶状体上皮细胞向非细胞成分的后囊膜增殖、移行、分化及修复的结果，从而导致囊膜增生和纤维化，位于视轴区的细胞和纤维成分可引起入射光的散射和入射光高度减弱，进而严重影响患者的视觉质量[6]。有基础研究表明：手术创伤、血-房水屏障的破坏所致的炎性反应，细胞外基质、细胞因子等都参与了这一过程[6]。它的形成与残留的上皮细胞数量，残留皮质多少，手术创伤程度及术后炎性反应轻重有关[7]。也有文献报道，合并糖尿病也是术后后囊混浊的重要因素[8]。药物抑制后囊混浊的形成主要是通过在前房使用抗增生性药物抑制晶状体上皮细胞增生，但同时又要考虑该药物对眼内正常细胞的毒性，尤其是对角膜内皮和血-房水屏障功能的影响[9，10]。近年来发现，肝素能减少血小板、单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞的黏附沉着，阻碍粒细胞活化，减少炎性反应，减轻眼内纤维蛋白渗出及虹膜后粘连[11,12]。临床试验中有用含肝素(20 U/ml)和地塞米松(8 μg/ml)的灌注液水分离，抑制后发性白内障且不会增加术后前房出血。另有动物实验证明，肝素类药物甘糖脂(0.8 mg/ml)灌注对后发性白内障有抑制的作用，且无明显不良反应[12]。

本实验观察到2组角膜水肿的程度和持续时间相近，而且在2组手术中或术后未发生前房出血，说明(50 U/ml)肝素对角膜没有毒性，且虽然肝素有致出血的倾向，但此浓度的肝素不会导致术中或术后出血。术后第1天观察试验组的术后前房反应程度明显轻于对照组(P<0.05)，说明肝素可以有效地减轻眼内的炎性反应及人工晶体的异物反应，进一步抑制术后并发症的发生。同时，我们还观察了术后第1、3、7天的眼压情况，2组均未出现眼压升高的现象，说明了此浓度肝素不会引起眼压的波动。在对后囊混浊的6个月的观察中，我们发现1个月内2组间后囊混浊发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而6个月时试验组后囊混浊的发生率和混浊的程度明显低于对照组(P<0.05)，但试验组也出现了后囊混浊的病例，且随着时间的推移呈增多的趋势，说明了肝素并不能完全防止后发性白内障的发生，而仅能减少早期前房反应，并降低后发性白内障的发生率和严重程度。

综上所述，糖尿病患者行白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术中应用(50 U/ml)肝素作为水分离液是安全、有效的，它可以降低后发性白内障的发生率和严重程度，促进患者术后视力的恢复，但它并不能完全防止后发性白内障的发生。

1 Elgohary MA,Hollick EJ,Bender LE,et al.Hydrophobic acrylic and plate-haptic silicone intraocular lens implantation in diabetic patients:pilot randomized clinicaltrial.Cataract Refract Surg,2006,32:1188-1195.

2 陈建华，杨文辉，张静林，等.肝素表面处理人工晶体在并发性白内障手术中应用疗效观察.临床眼科杂志,2007，15:39.

3 顾立学，刘丹.超声乳化术对糖尿病并老年性白内障患者后囊混浊的影响.山东医药，2011，51:76-77.

4 方腾，刘芳，舒华娥.曲安奈德抑制糖尿病白内障后囊混浊的研究.国际眼科杂志，2012,12：1659-1661.

5 李凤鸣主编.中华眼科学(中册).北京：人民卫生出版社，2006.1464-1646.

6 张亚琳，张宁，邹燕红，等.白内障术后晶状体后囊膜混浊及远期视力下降影响因素分析.眼科新进展，2012,32：347-350.

7 丁文君，韦琦，梁皓，等.糖尿病兔后发性白内障发生过程中晶状体上皮细胞的变化.眼科新进展，2012,32:5-7.

8 Bras ID，Colitz CM，Saville WJ，et al.Posterior capsule opacification in diabetic and non-diabetic canine patients following cataract surgery.Vet Ophthalmol，2006,9：317-327.

9 李秋明，董红涛.5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、肝素和地塞米松对体外不同生长状态晶状体上皮细胞生长的抑制作用.郑州大学学报(医学版)，2008,43：491-493.

10 Walker TD.Pharmacological attempts to reduce posterior capsule opacification after cataract surgery-a review.Clin Experiment Ophthalmol,2008,36:883-890.

11 赵明慧，邹俊，王文清，肝素表面修饰的亲水性丙烯酸酯人工晶状体在超声乳化联合小梁切除术中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2007，29：917-919.

12 刘逸.肝素处理人工晶体在糖尿病白内障手术中的应用.中外医疗，2011,3：6-7.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.033

050031 石家庄市，河北医科大学第一医院眼科

R 776.1

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1002-7386(2014)12-1833-03

2014-01-13)