叶丽云 郝树亭 蔡志刚 李海涛 郝三国 石玉珍 阎锡新

·论著·

咪达唑仑联合利多卡因在老年患者支气管镜检查的应用

叶丽云 郝树亭 蔡志刚 李海涛 郝三国 石玉珍 阎锡新

目的探讨咪达唑仑静脉推注联合2%利多卡因局部麻醉在老年患者支气管镜检查中的作用。方法将符合支气管镜检查适应证的120例老年患者随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组采用2%利多卡因局部雾化吸入，观察组除2%利多卡因局部雾化吸入外术前常规静脉推注2 mg咪达唑仑。比较2组患者基础状态、术前、术中和术后的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、指脉氧饱和度(SpO2)。结果基础状态上述指标2组。术前观察组HR 、SBP和RR低于对照组(P<0.05)。术中观察组HR、SBP、 DBP、RR均优于对照组(P<0.05)。术后HR和SBP观察组仍显著低于对照组(P<0.05)。观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.01)，患者满意度明显高于对照组(P<0.01)。结论咪达唑仑联合利多卡因局部麻醉能提高老年患者支气管镜检查的安全性和耐受性 ，减少不良反应的发生。

咪达唑仑；利多卡因；支气管镜检查；老年患者

支气管镜检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段[1]。目前多采用2%利多卡因局部雾化麻醉减少支气管镜检查的不适，但在清醒状态局部雾化麻醉行支气管镜操作往往会引起患者焦虑不安，憋气或呛咳，甚至心律失常以及血压增高[2]，尤其是对心、肺血管疾病较多的老年人。因此镇静药物在支气管镜检查中受到越来越多的关注。本文对老年人支气管镜检查中咪达唑仑联合2%利多卡因局部麻醉的安全性进行分析。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 检查前准备：所有患者由同一位医师负责与患者及家属谈话、检查，由同一位医师负责心电、脉搏血氧饱和度(Pulse blood oxygen saturation，SpO2)监测和麻醉。选用 OLYMPUS BF-240电子支气管镜，德国PARI压缩雾化器，迈瑞公司 MEC-1000 型心电监护仪。支气管镜术前常规进行动脉血气分析、心电图、血常规、出凝血时间、血压监测等检查和测量。

1.2.2 麻醉方法：术前禁食、水4 h，建立静脉通路并予以鼻导管吸氧,流量为2～3 L/min。对照组术前20 min应用 2%利多卡因5 ml常规压缩雾化吸入，并对鼻、咽、喉部实施表面喷雾麻醉，共3次，2喷/次。气管镜进入声门后，经支气管镜活检通道注入 2%利多卡因1 ml。观察组常规压缩雾化2%利多卡因后，术前2 min 2 mg咪达唑仑缓慢静脉注入(10 mg/支，江苏恩华药业股份有限公司生产)外，余同对照组。

1.3 观察指标 2组患者均由同一医师进行支气管镜检查。应用多功能监护仪连续监测麻醉前基础状态，麻醉后支气管镜检查术前、术中进声门时、术后(检查结束后5 min)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、指脉氧饱和度(SpO2)、心律失常及 ST-T 的变化。同时记录患者术中不良反应程度及术后满意度。术中不良反应包括：呛咳、憋气、呕吐、肢动、严重呼吸抑制以及心律失常、心绞痛。上述不良反应剧烈被迫中止检查为重度；不良反应明显但可完成检查为中度；不良反应轻微为轻度；受检者无上述不良反应，安静入睡，检查顺利完成为无反应。术后满意度分为：满意为检查过程中没有明显不适，愿意接受再次检查;基本满意为不适可忍受，确有必要可以接受再次检查;不满意为不能忍受检查过程中的不适，拒绝接受再次检查。

2 结果

2.1 2组患者支气管镜检查前后生命体征比较 2组HR、SBP、DBP、RR、SpO2基础状态无统计学差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉后术前观察组HR、SBP和RR低于对照组(P<0.05)。术中观察组HR、SBP、 DBP、RR均优于对照组(P<0.05)；术后HR和SBP观察组仍显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组支气管镜检查前后生命体征变化

组别HR(次/min)基础状态术前术中术后RR(次/min)基础状态术前术中术后SpO2(%)基础状态术前术中术后SBP(mmHg)基础状态术前术中术后DBP(mmHg)基础状态术前术中术后观察组84±883±788±1082±720.2±3.118.3±2.419.2±2.619.5±3.296.0±2.495.5±2.292.3±4.495.5±1.9145±9138±7146±11142±1070±1170±1173±870±8对照组84±886±697±1285±619.8±3.119.85±2.722.8±4.020.3±2.995.2±5.396.0±1.691.8±5.794.4±5.7146±10150±10162±9149±771±1072±876±871±9t值0.4822.4954.0632.1790.6973.3555.9101.5241.1721.350.5371.3290.3737.6717.8864.1120.5691.3302.2620.280P值0.6310.0140.0000.0310.4870.0010.0000.1300.2440.1790.5920.1860.7100.0000.0000.0000.5700.1860.0260.780

2.2 2组支气管镜检查不良反应程度比较 观察组不良反应发生率低于对照组(u=4.083，P<0.05)，无重度不良反应。见表2。

表2 2组不良反应情况比较 n=60，例

2.3 2组支气管镜检查满意度比较 观察组满意度高于对照组(u=4.296，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后满意度结果 n=60，例

3 讨论

支气管镜检查是临床呼吸系统疾病常用而又重要的检查手段，在呼吸内科疾病诊断和治疗中占据着极其重要的地位。支气管镜检查成功与否主要取决于良好的麻醉效果。支气管镜检查时由于患者心情紧张及气管镜通过声门及气道时可引起迷走神经的反射,导致气管、支气管痉挛及心脏电生理的改变，可能出现剧烈咳嗽、烦躁、缺氧，甚至喉、支气管痉挛及严重心律失常等。尤其老年人常合并其他基础疾病,对低氧及检查刺激的耐受性下降,检查过程中有诱发心律失常、脑出血等严重并发症的可能[3],因此良好麻醉对于预防老年患者支气管镜检查并发症尤为重要。

利多卡因作为局部麻醉用药，1～5 min即可起效、作用持续时间约1 h，具有毒性低、穿透性强、不易过敏等优点而广泛应用于支气管镜检查。我科支气管镜检查采用压缩雾化吸入方式，以压缩空气为动力，可使利多卡因变成3.7 μm大小颗粒随呼吸分布于大小气道,极易沉积在咽喉、声门及各级支气管黏膜上，提高了生物利用度。此外该种方式具有刺激性小，分布较均匀且覆盖面广,局部麻醉效果好等特点[4]。但单纯局部表面麻醉行支气管镜检查可引起呼吸加深加快、心率增快、外周血管阻力增加及血压升高等血流动力学变化，进而影响冠状动脉的血氧供应。老年患者心血管疾病的潜在风险大，心律失常及心绞痛的发生率相应增高。同时，在支气管镜检查过程中患者往往具有畏惧、紧张心理，患者的氧耗以及交感神经兴奋性增加，常常加重上述不良反应的发生，使患者产生畏惧心理加剧，惧怕必要的二次检查。本研究中对照组患者的心率和呼吸频率在术前、术中均较基础状态有明显的波动变化，通过声门时SBP和DBP较术前明显升高。29例有比较明显的不适,如严重咳嗽或恶心、呕吐、气管痉挛、精神紧张等， 甚至有3例因过度紧张，血压过高未能完成检查,检查失败。

笔者也观察到静推咪达唑仑后术前血压较对照组轻度下降,与相关研究[6，7]一致,认为咪达唑仑引起的轻度降压作用可能与其镇静、降低交感神经兴奋性作用有关，因而对患者无不良影响。相反,血压的轻度下降避免了支气管镜检查中血压明显波动，增加支气管镜检查中血流动力学的稳定。该组患者术中、术后SBP、DBP改变不明显,更有利于老年患者心脑血管对检查的耐受。有报道咪达唑仑可产生明显的呼吸抑制作用和中枢肌松作用,导致舌根后坠而影响呼吸,并出现鼾睡,尤其较大剂量或与异丙酚联用时可引起深度镇静及肺换气下降[8，9]。本观察组予以2 mg咪达唑仑未发现上述情况以及该药对呼吸系统、循环系统的抑制作用，与国外学者Michael[10]研究一致。

此外，笔者观察到予以咪达唑仑，增加了气管镜检查和操作耐受性，气管镜通过声门顺利，中、重度不良反应发生率较对照组明显下降(P<0.05)。部分患者对检查过程无记忆且能迅速清醒，可能与药物本身较强的顺行性遗忘作用有关。患者术后无不良记忆,满意度明显提高。 96.67%愿意接受必要的第2次检查，与国外学者研究[5]一致。

综上所述,在支气管镜检查中应用咪达唑仑避免了仅单纯局部麻醉给患者造成的不良心理影响，可以有效的改善患者在术中的主观感受，减少了检查过程中的不适，同时发现应用咪达唑仑镇静减少支气管镜检查过程中对循环的影响，增加老年患者对支气管镜检查的耐受性和安全性，有利于检查的顺利进行，患者满意度高。因此,笔者认为咪达唑仑复合利多卡因麻醉用于老年患者支气管镜检查有助于提高检查安全性，提高了复检率，可常规应用于老年支气管镜检查。

1 中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版).中华结核和呼吸杂志，2008,31:14-17.

2 杨耀峰,肖光明,苏庆琳.纤维支气管镜检查麻醉方法的改进.中国内镜杂志，2004,10:101-102.

3 董汉奎，何君艺，刘茜． 异丙酚在无痛纤维支气管镜检查中的临床应用.临床肺科杂志，2007，12:86-87.

4 周期，符少川，马乃全.利多卡因的临床应用现状.中国老年学杂志,2007,27:1832-1835.

5 Cases Viedma E,Pérez Pallarés J,Martínez García MA，et al.A randomised study of midazolam for sedationin flexible bronchoscopy.Arch Bronconeumol.2010,46:302-309.

6 梁建忠，李蕴瑶， 梁海云，等.咪达唑仑在老年患者支气管镜检查中的镇静作用.新医学，2004， 35：411-413.

7 姚志平.咪达唑仑在老年患者支气管镜检查中的应用.实用临床医学 2011,12:14-15.

8 倪蓉.咪唑安定及其拮抗药氟马西尼.临床医学,2010,30:115.

9 Avramov MN，Smith I，White PF.Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care.Anesthesiology,1996,85:1283-1289.

10 Michael A． The old and the new of sedation for bronchoscopy．Chest，2009，135:4-6．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.009

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院呼吸一科

蔡志刚，050000 河北医科大学第二医院呼吸一科；

E-mail：zhigang_cai@163.com

R 786.1

A

1002-7386(2014)12-1785-03

2013-12-30)