上官云芳, 段思源, 姚 颖

(上海市中西医结合医院 麻醉科 上海 200082)

罗哌卡因是一种纯S-对映异构体的新型长效酰胺类局麻药，其对中枢神经系统和心脏毒性作用低，且具有感觉-运动分离的优点，目前已广泛应用于临床治疗[1-2]。罗哌卡因常用于行腰麻的成年患者[3]。老年患者由于生理功能减退，常合并有心、脑血管疾病，循环系统代偿能力差，围术期危险相应增加[4]。同时，有关罗哌卡因使用效果以及使用剂量、浓度和比重仍处于探索阶段[5-6]。临床上有关罗哌卡因对老年患者的麻醉效果研究也并不多见。本研究收集2011年6月—2013年6月在本院行截肢手术的60例ASAⅢ级的老年患者为研究对象，在手术前分别给予不同剂量的罗哌卡因进行麻醉，并对患者麻醉后循环功能和不良反应发生率进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月—2013年6月在本院因下肢动脉闭塞拟行下肢截肢手术的老年患者60例，其中男31例，女29例，年龄70～93岁，ASA均为Ⅲ级。所有患者均无椎管内麻醉禁忌证。将上述患者随机分为低剂量组(0.5%罗哌卡因12.5 mg)和高剂量组(0.5%罗哌卡因15 mg), 每组30例。低剂量组中男、女各15例，中位数年龄83.0岁，平均BMI值(22.24±2.86); 高剂量组中男16例，女14例，中位数年龄79.0岁，平均BMI值(21.76±1.91)。2组患者的年龄、性别、BMI值、术前心率和合并疾病分布无显著差异(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后常规开放静脉通道，麻醉前输入乳酸林格氏液300～500 mL。所有研究对象均进行蛛网膜下腔麻醉。将0.75%罗哌卡因和0.9%氯化钠按照2∶1的比例配制成0.5%罗哌卡因等比重混合液，其中低剂量组12.5 mg, 高剂量组15 mg。采用侧卧位穿刺方式，常规选取L3～4间隙进行穿刺，见到有脑脊液回流后将等比重混合液以0.2 mL/s的速率注入。若收缩压(SBP)下降超过麻醉前基础血压的30%, 则静脉注射5～10 mg麻黄碱；若心率(HR)低于55 次/min, 则静脉注射0.25～0.5 mg阿托品。

表1 2组患者基本情况比较

1.3 观察指标

监测各组患者术前和麻醉后5、10、15、20、30 min及术毕SBP、HR和麻醉阻滞平面等指标。其中，安全性评价以各组患者术中SBP低于术前30%或术中SBP低于90 mmHg的发生率为评价指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析: ① 计量资料：采用Kolmogorov -Smirnov进行正态性检验；正态性资料采用均数±标准差的形式表示，组间比较采用t检验；非正态性资料采用中位数和四分位间距M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验; ② 计数资料用百分比(%)表示，若期望频数<1或1≤期望频数<5，则采用Fisher确切概率法进行组间比较，否则采用χ2检验进行组间比较; ③ 采用重复测量方差分析方法分析不同剂量的罗哌卡因对SBP的影响，各个时间点间两两比较采用t检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组各测量点SBP比较

结果显示，各个测量点低剂量组与高剂量组SBP比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组麻醉后各个时间点的SBP都低于同组麻醉前，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。重复测量方差分析结果显示，组间*时间交互作用无统计学意义(P>0.05); 组间效应也无统计学意义(P>0.05); 组内效应差异有统计学意义(P<0.0001), 见表3。表明0.5%罗哌卡因12.5 mg组与15 mg组的SBP没有差异；随着麻醉时间延长，患者SBP逐渐降低。

表2 2组各测量点SBP情况比较

表3 重复测方差分析结果

2.2 2组心率和麻醉阻滞平面比较

结果显示, 2组术中最慢心率、术中麻醉最高阻滞平面和术毕麻醉阻滞平面差异均无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 心率和麻醉平面情况

2.3 2组安全性比较

结果显示, 2组术中出现SBP低于术前30%的患者比例均为26.7%; 低剂量组术中SBP<90 mmHg的比例为10%, 而高剂量组的比例为3.3%, 差异无统计学意义(P=0.612)。

3 讨 论

罗哌卡因是人工合成的新型长效酰胺类局部麻醉药，具有中枢神经及心血管毒性发生率低、脂溶性低、穿透鞘膜较缓慢，血管扩张作用弱、感觉阻滞与运动阻滞分离等特点，在临床上应用比较广泛[7-9]。同时，局麻药毒性与其浓度、剂量及暴露时间呈正比，浓度高、剂量大及暴露时间长会导致神经损害[10]。相关研究[11-12]表明，蛛网膜下腔单次大剂量使用罗哌卡因可能会导致不可逆性的脊髓损伤，而低浓度、小剂量使用则比较安全。老年患者由于全身生理功能减退，各脏器或系统存在不同程度的功能障碍，对手术麻醉的承受能力降低，自主神经系统调节能力下降，神经系统失衡发生迅速，麻醉和体位改变容易引起血流动力学改变，从而使麻醉和手术的风险大大增加[4]。本研究结果显示，随着手术的进行，0.5%罗哌卡因低剂量组与高剂量组的手术SBP均逐渐降低。已有研究[13]显示，采用罗哌卡因对行全髋关节置换术的患者进行麻醉后，与麻醉前相比，患者麻醉后5、15、20、25、30 min时SBP和舒张压均降低，与本研究结果一致。其可能的原因是脊椎麻醉会引起血管扩张，从而使得回心血量减少[14]; 同时，老年患者维持心血管和代谢稳态的自主反射功能减退，血管收缩反射等变异性反应启动变慢、幅度变小，从而导致机体维持血压的有效性降低，最终导致SBP降低。此外，本研究结果显示，2组术中最慢心率、术中麻醉最高阻滞平面、术毕麻醉阻滞平面和术中SBP低于术前30%与低于90 mmHg的发生率差异均无统计学意义，说明不同剂量的罗哌卡因对心率、麻醉阻滞平面和血压的影响无明显差异，2组罗哌卡因剂量均可用于老年患者手术前麻醉。

综上所述，罗哌卡因属于毒性较低的局麻药，其对心血管和神经毒性较小，目前在临床上得到了广泛应用。本研究所采用的两种0.5%罗哌卡因剂量均能满足老年患者手术麻醉的需要。但考虑到其有降低SBP的副作用，应在满足手术需要的基础上，尽可能采用低剂量的0.5%罗哌卡因用于手术麻醉。

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