满 达

(广东省深圳市龙华新区人民医院 骨科, 广东 深圳, 518000)

近年来随着人口老龄化进程的加剧，股骨颈骨折发病率呈大幅上升趋势[1]。关于该病的治疗，自上个世纪30年代国外的SmithPetersen采用切开复位、三刃钉内固定的方法治疗以来，使其治愈率有了明显提高。但在治疗过程中，仍有部分患者术后难以达到骨愈合，导致疗效较差，股骨头缺血坏死发生率较高，严重影响患者术后的生活质量[2]。关于外科治疗，目前较为常用的两种术式主要为人工股骨头置换术(BFHR)及人工全髋关节置换术(THR)[3], 为对比两者的临床效果，作者分别采用上述两种术式治疗老年股骨颈骨折患者37例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2011年3月—2012年2月收治的老年股骨颈骨折患者74例，其中男46例，女28例，年龄60～77岁，平均(67.8±8.5)岁。所有患者均经X线平片诊断为股骨颈骨折，且均为GardenⅢ、Ⅳ型；髋臼骨均未见明显退行性改变，关节置换后能够保持髋关节功能。除外肿瘤、慢性代谢性疾病导致的股骨颈骨折，除外对侧髋关节置换手术史患者，除外腰椎疾病病史或手术史患者，所有患者均神志清楚，无认知功能障碍，能够与医务人员良好合作。将上述所有患者按照入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组37例，两组患者在性别、年龄、骨折类型等方面均无显著差异(P>0.05), 具可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均于局部麻醉下行患侧胫骨结节骨牵引术，将患肢置于Braun支架上进行持续牵引，并完善相关辅助检查，行髋关节及股骨正侧位片检查以了解股骨的骨皮质厚度、髓腔密度、形态以及髋臼情况，以备假体选择时之用。入院后3～5 d, 在患者生命体征正常的情况下实施手术治疗。

1.2.1 观察组：本组患者均给予THR治疗。本组患者在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下实施手术。所有患者均取侧卧位，采用Moore入路[4], 经后方入路显露髋关节，将关节囊切开或切除，并使患肢处于最大内收内旋位，使股骨头后脱位，并行股骨颈截骨，将股骨头取出，之后将髋臼窝内的软组织、骨赘进行清理，并整理髋臼盂唇，用髋臼锉对髋臼软骨面进行磨削至细小点状出血。选择合适的髋臼假体并置入，调试前倾角与外展角，并将股骨假体置入，完成手术后置引流管引流，并逐层关闭切口。

1.2.2 对照组：本组患者均给予BFHR治疗。患者麻醉方法、患者体位及手术入路均与观察组相同，由患侧髂后上嵴的外侧沿臀肌向外下、经股骨大转子的后缘、沿股骨干向股骨远端切开皮肤及皮下组织，切口长约12 cm, 并经该切口将臀大肌进行钝性分离，使髋关节及关节囊充分暴露，再将关节囊斜行切开，沿股骨小转子上方约1.5 cm处进行截骨，将股骨头取出，并将髋臼窝内的软组织进行清理，截骨之后修整股骨残端，使用髓腔锉将髓腔扩大，根据股骨头直径选择假体试模，并置入，复位后调试患肢松紧度，取出假体试模，于假体柄中注入调制好的骨水泥，使之保持15°的前倾角，安装假体头，并复位髋关节，检查假体位置及松紧度合适之后安置负压引流管，关闭切口，结束手术。

1.2.3 术后处理：所有患者术后均将患肢抬高15°, 并报纸外展中立位以防关节脱位，同时给予抗生素预防感染3～5 d, 并给予预防性抗凝剂抗凝治疗。

1.3 观察指标

详细记录所有患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症发生率等情况，并进行对比分析。

1.4 疗效评价

所有患者分别于术后1、3年时按照Harris评分标准[5]根据患肢疼痛情况及关节功能等方面进行评分，满分100分，优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为<70分。

2 结 果

2.1 围术期情况比较

经上述治疗，观察组手术时间显著长于对照组(P<0.01), 术中出血量及术后引流量均显著多于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2 术后Harris评分比较

上述两组患者术后均随访3年，其中术后1年时两组Harris评分及临床优良率比较无统计学差异(P>0.05), 但在术后3年时，观察组Harris评分显著高于对照组(P<0.01)，且临床优良率也显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 术后并发症

观察组术后发生下肢深静脉血栓1例，肺部感染1例，术后并发症发生率为5.4%(2/37); 对照组术后发生切口脂肪液化1例，下肢深静脉血栓形成2例，假体脱位2例，术后并发症发生率为13.5%(5/37), 两组术后并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 2组患者术后1、3年Harris评分比较

3 讨 论

老年人多存在骨质疏松症，由轻微外伤或外力作用导致的股骨颈骨折在临床越来越多见。股骨颈骨折治疗后骨折不愈合发生率及股骨头缺血性坏死发生率均较高，且治疗过程中因需制动、卧床等导致的局部感染、股骨头缺血性坏死、下肢深静脉血栓、褥疮、肺部或泌尿系感染等并发症相对较多，甚至可导致患者死亡[6-7]。积极治疗对于恢复其伤前的活动能力及关节功能等均具有重要意义。随着BFHR及THR在临床的应用及近年来该技术的发展日趋成熟，上述2种手术在股骨颈骨折的外科治疗中均取得了较为良好的效果[8]。目前关于老年股骨颈骨折患者的外科治疗，已广泛认为人工关节置换即为首选手术，且已达成共识[9]。但THR与BFHR两种术式究竟哪一种疗效更好，目前尚存有争议[10-11]。为了探讨上述两种手术方式在老年股骨颈骨折中的应用效果，作者分别采用上述2种手术治疗该病患者37例，并进行了对比分析，结果显示，观察组患者手术时间显著长于对照组(P<0.01), 术中出血量及术后引流量均显著多于对照组(P<0.01), 术后随访过程中发现，术后1年时两组患者髋关节Harris评分比较无明显差异，临床优良率也无明显差异，但在术后第3年时，观察组Harris评分显著高于对照组，同时优良率也显著高与对照组。上述结果说明，THR与单纯BFHR相比，由于手术操作相对较为复杂，故手术用时较长，同时因术中创伤较大，故出血较多，术后引流量较多。但在术后并发症的观察中却未发现显著差异。另外上述临床效果及Harris评分结果说明，THR因完全消除了假体与组织的直接摩擦，可有效避免髋臼磨损，降低髋关节持续疼痛发生率，具有良好的功能恢复及减轻关节疼痛作用，同时全髋关节置换术所用材料多数使用寿命较长，术后返修率较低，更重要的是具有更好的远期效果[12]。BFHR虽然手术创伤较小，且术后早中期疗效满意，但随着日后活动水平的增高，髋臼磨损率随之增高，远期效果相对较差。综上所述，THR与BFHR在老年股骨颈骨折的治疗中均具有较为满意的效果，但在临床实践中仍需密切结合患者年龄、身体状况、预期生存时间等多种因素综合进行选择，对于相对年轻、身体状况较好、预期生存期较长的患者，应尽可能给予THR, 而相反则应考虑BFHR。

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[4]高明堂, 蒋电明. 髋关节置换术治疗中老年股骨颈骨折的疗效比较[J]. 创伤外科杂志, 2008, 6(01): 59.

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[10]张德宝, 王铁军, 谷贵山. 高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头转换的比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2008, 12(9): 1651.

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[12]张德宝, 王铁军, 谷贵山. 高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头置换的比较[J]. 中国组织工程与临床研究, 2008, 12(9): 1651.