孙瑞琳 金发光 王 佳 谢永宏 穆德广 傅恩清 刘 伟 潘 蕾

纵隔由于其解剖部位特殊，有气管、食管、心脏及大血管经过，其病变及病因复杂，是肺科医生诊断工作中的难点之一。传统经气管针吸活检(transtracheal needle aspiration, TTNA)和经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration, TBNA)诊断具有盲穿性，敏感性低。近年来，纵膈镜为纵膈病变诊断的金标准，但纵隔镜创伤大，风险高，诊治费用高，限制了其在临床的应用[1]。超声引导电子支气管镜(endobronchial ultrasound, EBUS)，通过搭载电子凸阵扫描的超声光纤支气管镜，操作时通过支气管镜前端的超声探头探测，辨别气道壁、周围组织及纵隔的微细结构，引导支气管镜透壁针吸活检，从而显著提高传统TBNA的诊断率和安全性，甚至有取代纵隔镜的趋势[2-4]，但由于其设备昂贵，技术难度较大，国内开展较晚，目前只有少数大医院可以实行，仍处于起步和经验积累阶段。我科自2012年11月至2013年8月采用EBUS-TBNA诊断纵隔周围病变取得较好效果，现总结报道如下。

资料与方法

一、临床病例

回顾性分析我科2012年11月至2013年8月气管纵隔周围病变原因不明者，普通电子支气管镜不能明确诊断，胸部CT或PET-CT提示纵隔淋巴结肿大，直径大于1 cm，排除心肺功能差、凝血机制障碍及其他不能配合气管镜检查者，患者共74例，其中男性39例，女35例，年龄21～74岁，平均57.8岁。

二、检查设备

支气管镜(BF-UC260F-OL8，日本，奥林巴斯)；腔内超声主机(ENDOECHO EU-C2000，日本，奥林巴斯)，22G吸引活检针(NA-201SX-4022，奥林巴斯)。

三、检查方法

检查前均常规行胸部增强CT、心电图、出凝血时间及普通电子支气管镜检，其中3例行PET-CT检查。检查前6 h禁饮食，情绪紧张者口服安定5 mg镇静，肌注阿托品0.5 mg减少黏液分泌，咳嗽剧烈者术前0.5 h口服磷酸可待因15～30 mg，常规1%丁卡因局部喷雾麻醉2次，间隔10 min，2%利多卡因5～10 ml气管内灌注。检查时患者取仰卧位，常规心电监护，牙垫固定后，经口进镜，顺序检查气管，隆突，各级支气管并吸取痰液清理呼吸道。由CT定位，在靶位支气管，局部注入2%利多卡因麻醉，超声探头扫描，在探头外加上水囊，注入生理盐水0.5～1 ml，在靶位穿刺处接触并贴合气管壁，通过超声探测到穿刺目标最大直径截面后，通过灰阶超声观察淋巴结或肿块的特征，并启动彩色多普勒模式观察穿刺目标血流情况，必要时嘱患者屏住呼吸，消除呼吸运动带来的干扰。助手在穿刺针尾端连接50 ml空注射器，抽吸形成负压，来回移动针吸活检，每个淋巴结穿刺3～5次。

四、组织学检查

用穿刺针内芯将穿刺针内抽吸物推入含10%中性甲醛溶液试管固定，通过离心，固定、组织脱水、石蜡包埋切片，再经苏木素-伊红(HE)染色，在光学显微镜下检验，必要时免疫组化检测。

五、细胞学检查

经EBUS-TBNA刷检的涂片用10%中性甲醛固定30 min，然后采用HE染色、吹干、中性树胶封片，在光学显微镜下诊断。

结 果

一、支气管镜超声图像，见图1。

图1 超声引导淋巴结穿刺

二、穿刺结果评价

穿刺淋巴结位置及次数，见表1。穿刺标本细胞或组织病理学检查明确者，定义为阳性。无明确病理结果定义为阴性，行外科胸腔镜检查或开胸手术或进行至少6个月临床随访。

表1 淋巴结穿刺位置及次数

三、病理诊断结果

74例病例经EBUS-TBNA检查后，确诊16例小细胞肺癌，6例鳞癌，3例腺癌，6例神经内分泌癌，6例为未分型癌，1例淋巴瘤，1例支气管源性囊肿，28例提示慢性肉芽肿性炎，其中结合临床表现及随访最终确诊13例结核，10例结节病，5例不能区分结核或结节病，7例提示慢性非特异性炎。经随访6月或经胸外科手术，最终诊断小细胞肺癌1例，淋巴瘤1例，结核2例，结节病1例，慢性炎性反应2例。

四、EBUS-TBNA诊断对不明原因气管纵隔周围病变诊断价值

本组病例中，EBUS-TBNA诊断气管周围恶性病变敏感性为97.4%，特异性88.6%，阳性预测值100%，阴性预测值97.1%，良性病变诊断敏感性88.6%，特异性91.2%，阳性预测值97.1%，阴性预测值97.1%，总体诊断准确率93.2%，见表2。

表2 EBUS-TBNA诊断对不明原因气管纵隔周围病变诊断价值

注：PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值

五、不良反应

所有病例中，无严重并发症发生，仅出现少数不良反应，包括一过性心动过速5例，心率波动于130～160次/min之间，占11.1%，1例伴频发室早，占2.2%，出现少许出血约3～10 ml，给予1%盐酸肾上腺素冲洗后好转。

讨 论

支气管腔内超声是利用彩色多普勒或能量多普勒区分血管和淋巴结，当超声脉冲波通过组织时，声束发生散射而衰减或消失，能量被吸收转换为热能散失，其衰减总量取决于频率和经过的介质。彩色多普勒利用脉冲多普勒反射图像显示血流速度和方向，回声反射性主要取决于组织的密度和声阻抗。EBUS可清晰地区分血管、液体或实性结构，一般而言，淋巴结与肿块为等回声或低回声(灰色)，而血管无回声(黑色)，恶性淋巴结灰阶特征包括体积增大、圆形、回声不均，有时会出现钙化或液化。

纵隔病变复杂，诊断困难，近年来开展的超声支气管镜将超声技术和支气管镜技术结合起来，研究气道壁、周围组织及纵隔的超微结构，从而提高了诊断率，而多普勒模式可以清楚定位穿刺目标，同时可发现内部及进针点有无大的血管，从而减少以往穿刺的盲目性而提高安全性[5]。

EBUS-TBNA与普通支气管镜相比，将convex型超声探头整合于纤维支气管镜前端，超声支气管镜CP-EBUS光学系统视野方向为前方斜视35°，视角80°，其超声探头扫描平面与穿刺针平行，要清楚显示病灶，需要水囊注入生理盐水，但会影响视野，同时超声支气管镜钳子管道只有2 mm，穿刺针前方坚硬，因此，操作时也必须保证穿刺针通过内镜前端弯曲部时为直线位置，穿刺前首先伸出操作通道出口并在内镜图像下确认后才能从套管出针穿刺，否则可能造成内镜损伤。再者，支气管镜在气管，主支气管操作时，患者反应大，咳嗽剧烈，操作时间相对较长，对气道的持续刺激可导致大量分泌物的积聚，因此对操作技术要求较高，当然熟悉气管及纵隔的解剖学知识和熟练的操作技巧是基础。

EBUS-TBNA可较容易探查除主动脉旁及下纵隔淋巴结(5、6、8、9组)外的其他各组淋巴结，同时对纵隔镜常规难以探测的7组淋巴结也能较容易探测。本研究中，恶性病变敏感性为97.4%，特异性88.6%，阳性预测值100%，阴性预测值97.1%，良性病变诊断敏感性88.6%，特异性91.2%，阳性预测值97.1%，阴性预测值97.1%，总体诊断准确率93.2%，与国际国内报道基本一致[6-9]。有报道显示TBNA对于2组、4R组、7组、10组淋巴结检出率较高，分别为70%～90%，65%～80%[10]，因此初学者可从易至难，从2组、4组、7组、10组淋巴结开始逐渐至11组、12组等淋巴结。

EBUS-TBNA对于恶性肿瘤诊断敏感性、特异性高，对于良性病变敏感性较高[11]，但特异性相对较低[12-13]，主要原因可能是取得标本量相对较少，同时因为肉芽肿性疾病病因复杂，比如结核病、结节病、真菌性肉芽肿、异物性肉芽肿等等，光镜HE染色区分困难。即使结合临床表现、胸部影像学特点及结核菌素试验、T-SPOT等辅助检查，尤其是不典型结核与结节病，因此部分患者需要试验性抗结核治疗或联合糖皮质激素治疗并长期随访，因此未来诊断率的提高除依赖EBUS-TBNA外，可能还需要依赖分子病理学的进展[14-15]。

TBNA常见并发症包括出血、感染、发热、纵隔气肿、气胸等[16]。日本有研究显示，TBNA并发症发病率约1.23%[17]，本组患者出现窦性心动过速5例，1例伴频发室早，均呈一过性，出现少许出血，给予1%盐酸肾上腺素冲洗后出血停止，因此常规操作安全性很高。

我中心操作全部在局麻下进行，患者耐受性尚好，但有少数患者反应较大，剧烈咳嗽甚至不能配合，或出现一过性心律失常。结合文献[18]报道，我们认为对于少数思想负担重、估计操作时间长患者，也可考虑气管插管，全麻下，或通过硬质气管镜进行。

此外，标本处理对于提高诊断率也是很重要的，前期我们利用注射器向穿刺针内注入少量空气，将抽吸的部分组织冲到载玻片，涂片，并用95%乙醇固定，同时将穿刺组织置95%乙醇溶液固定，后常规行细胞学检测。有学者对比研究了不同标本处理方法对诊断率的影响后，认为对于大块的病灶中心样本，样本采用甲醛固定石蜡包埋同时送病理检查，诊断率可显著提高[19]。我中心在针吸活检标本呈条形，组织较多时，首先甲醛固定石蜡包埋送病理检查结合病理细胞学检查，较前显著提高了诊断率。

通过本组病例研究，我们认为EBUS-TBNA在诊断纵隔及支气管周围病变中阳性率高，特异性高，是安全有效的技术手段。目前国外已将EBUS已广泛应用于纵隔及气管周围病变的诊断，肺癌的分期和疗效评价手段，肺外周病变的诊断及作为腔内氩气刀、激光灯气道损毁术治疗引导中[20]，国内仅有几家大医院开展此项技术，相对滞后，其中操作技术、麻醉、镇静、标本采集方面许多细节问题仍需要我们不断探索，不断总结，值得推广。

参 考 文 献

1 Detterbeck F, Jantz M, Wallace M, et al, Invasive mediastinal staging of lung cancer：ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2nd edition)[J]. Chest, 2007, 132(3 Suppl): 202s-220s.

2 Gompelmann D, Herth FJ. Role of endobronchial and endoscopic ultrasound in pulmonary medicine[J]. Respiration, 2014, 87(1): 3-8.

3 Yasufuku K, Pierre A, Darling G, et al. A prospective controlled trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142(6): 1393-1400.

4 Choi YR, An JY, Kim MK, et al. The diagnostic efficacy and safety of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration as an initial diagnostic tool[J]. Korean J Intern Med, 2013, 28(6): 660-667.

5 Herth F, Becker HD, Ernst A. Convertional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial[J]. Chest, 2004, 125(1): 322-325.

6 Kheir F, Palomino J. Endobrochial ultrasound transbronchial needle aspiration in mediastinal and hilar lymphadenopathies[J]. South Med J, 2012, 105(12): 645-649.

7 Abu-Hijleh M, El-Sameed Y, Eldridge K, et al. Linear Probe Endobronchial Bronchoscopy with Guided Trans-bronchial Needle Aspiration(EBUS-TBNA)in the Evaluation of Mediastinal and Hilar Pathology: Introducing the Procedure to a Teaching Institution [J]. Lung, 2013, 191(1): 109-115.

8 Sun JY, Zhao H, Zhang J, et al. First 30 endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirations:a single institution′s early experience[J]. Chin Med J, 2011: 124(12): 1818-1823.

9 Ribeiro C, Oliveira A, Neves S, et al. Diagnosis of sarcoidosis in the Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration era[J]. Rev Port Pneumol, S0873-2159(14)00035-X

10 Cetinkaya E, Ozgül MA, Tutar N, et al. The Diagnostic Utility of Real-Time EBUS-TBNA for Hilar and Mediastinal Lymph Nodes in Conventional TBNA Negative Patients[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 20(2): 106-112.

12 孙瑞琳, 金发光, 巩 丽, 等. 肺部慢性非干酪样肉芽肿性病变20例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版，2013, 6(6): 543-544.

13 Londner C, Zendah I, Freynet O, et al. Treatment of sarcoidosis[J]. Rev Med Interne, 2011, 32(2): 109-113.

14 韩 非, 张 俭, 孙加源, 等. EBUS-TBNA细胞学检查对肺癌及结节病的诊断价值[J]. 上海交通大学学报, 2011, 31(12): 1737-1740.

15 韩宝惠, 孙加源, 张 杰, 等. 超声支气管镜技术[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012, 79.

16 Leong SC, Marshall HM, Bint M, et al. Mediastinal abscess after endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a case report and literature review[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2013, 20(4): 338-341.

17 Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy[J]. Respir Res, 2013, 14: 50.

18 Patel N, Pohlman A, Husain A, et al. Conventional transbronchial needle aspiration decreases the rate of surgical sampling of intrathoracic lymphadenopathy[J]. Chest, 2007, 131(3): 773-778.

19 李 强, 武 宁. 支气管腔内超声-图解指南[M]. 天津科技翻译出版公司, 2012, 61-71.

20 Rev Recent Clin Trials, Endobronchial Ultrasond-guided Transbronchial Needle Aspiration[J]. Low A, Medford AR, 2013, 8(1): 61-71.