张永红 李芳霞 王贵佐 张德信 韩 冬 谢新明 柯 蕊 李少军 刘 璐 朱燕亭 李凤娟 李满祥

慢性咳嗽，是门诊最常见的呼吸道症状之一，常见的病因有慢性咽炎，呼吸道感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，胃食管反流，嗜酸性粒细胞性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病(COPD)等[1-2]。慢性咳嗽病因诊断困难，一般的止咳对症治疗效果差，病因诊断耗费时间长花费高[3]。研究表明气道炎症是慢性咳嗽的常见原因，呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)检测是检测气道炎症的重要手段，尤其是咳嗽变异性哮喘和肺部嗜酸性粒细胞炎症，FeNO也是支气管哮喘吸入激素疗效评估的标志[4-5]。本研究通过检测慢性咳嗽为主要症状的不同病因患者FeNO水平，用以慢性咳嗽的诊断和治疗。

对象与方法

一、研究对象

收集2010年6月至2013年6月西安交通大学第二附属医院门诊慢性咳嗽患者为研究对象，纳入标准咳嗽：①以咳嗽为唯一或主要症状诊断不明确；②胸片无明显异常；③能配合FeNO检测。排除标准： ①近4周使用过全身糖皮质激素或吸入糖皮质激素；②4周内有过敏性鼻炎发作史；③吸烟者。门诊病因诊断318例，男164例，女154例，儿童158例，年龄为9(4～14)岁，成年160例，51(15～77)岁。

二、FeNO检测

FeNO测定仪NIXO(Aerocrine, Stockholm, Sweden)检测严格按照产品说明书进行操作主要检测指标FeNO患者先将肺内气体尽量呼出后将口唇包紧过滤器用力吸气约5 s后再嘱患者结合视屏动画平稳的将肺内气体呼出后读取数值。

三、FeNO检测结果的判读

参照美国胸科学会及欧洲呼吸病学会2009年发表的FeNO测定临床应用指南以及中国人FeNO正常值多中心研究，成人小于25ppb为阴性，25～50ppb为可疑，大于50ppb为阳性；儿童小于20ppb为阴性，20～35ppb为可疑，大于35ppb为阳性[6-7]。

四、统计学方法

统计学分析采用SPSS13.0软件，两组计数资料比较采用χ2检验，检验水准为P=0.05。

结 果

一、诊断结果

对318例慢性咳嗽患者门诊随访，根据临床表现，辅助检查肺功能，支气管激发试验，24 h食管pH监测，诱导痰嗜酸性粒细胞以及治疗效果，诊断咳嗽变异性支气管哮喘73例，COPD50例；嗜酸性粒细胞性支气管炎24例，呼吸道感染后咳嗽82例，慢性咽炎50例。

二、不同病因慢性咳嗽的FeNO结果分布

与咳嗽变异性哮喘比较，呼吸道感染后咳嗽，慢性咽炎，胃食管反流，慢性阻塞性肺疾病患者FeNO结果有显著性差异，而嗜酸性粒细胞性支气管炎和咳嗽变异性哮喘之间无显著差别，研究结果提示FeNO为阴性或可疑的慢性咳嗽患者倾向于呼吸道感染后咳嗽，慢性咽炎，胃食管反流，COPD，可以根据临床诊断以及查体做出诊断，而FeNO为阳性慢性咳嗽患者可根据支气管激发试验以及舒张试验以及诱导痰嗜酸性粒细胞比例诊断为咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎，见表1。

三、FeNO阳性与支气管激发试验的关系

在本研究中，FeNO阳性患者中有 59例同时完成了支气管激发试验，79.7%的FeNO阳性患者支气管激发试验为阳性，20.3%的FeNO阳性患者支气管激发试验为阴性，FeNO阳性患者支气管激发试验阳性的可能性大。

讨 论

本研究探讨了不同病因慢性咳嗽的FeNO水平，结果表明，咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎患者FeNO阳性率最高，慢性支气管炎患者以FeNO可疑者为主，而慢性咽炎、胃食管反流、呼吸道感染后咳嗽患者FeNO阴性为主。

表1 不同病因慢性咳嗽的FeNO结果

注：a与和咳嗽变异性哮喘比较

FeNO检测方法较支气管激发试验和舒张试验简单，适应症广，几乎无禁忌症以及患者依从性好等优点被广泛应用于肺部疾病的诊断和气道炎症的评估，尤其以变态反应性支气管哮喘的诊断和疗效评估[8-9]。FeNO水平受很多因素的影响，比如疾病状态，年龄，性别，身高，种族，体重指数，吸烟，饮食，药物，昼夜节律，季节等[10]，而疾病状态是FeNO的最主要的影响因素，气道炎症时趋化因子和细胞因子或病原体促进肺部嗜酸性粒细胞，单核巨噬细胞，上皮细胞，气道平滑肌细胞，肥大细胞，中性粒细胞和成纤维细胞合成并释放一氧化氮，气道炎症尤其是气道嗜酸性粒细胞炎症及气道高反应与FeNO密切相关，FeNO可作为气道炎症筛查以及疾病状态的监测[11-12]。

本研究中儿童占49.6%，儿童上呼吸道病毒感染后可表现为一过性咳嗽喘息，易误诊为支气管哮喘，儿童支气管激发试验和舒张试验的依从性较差以及检查结果变异较大，导致儿童支气管哮喘的诊断比较困难，从而导致儿童支气管哮喘的治疗过度或不足[13]。研究表明FeNO在儿童和未成年人能够很好的预测气道高反应性，这是FeNO成为儿童支气管哮喘的诊断的重要依据[14]。本研究结果表明胃食管反流性慢性咳嗽患者FeNO的阳性率很低，和咳嗽变异性哮喘比较具有显著性差异。同时胃食管反流是慢性咳嗽和支气管哮喘的常见病因，胃食管反流常诱发以中性粒细胞为主的气管炎症和过敏性支气管哮喘的炎症反应有很大的区别，但二者的治疗截然不同，即使诊断明确的支气管哮喘患者，如果患者FeNO较低，也应该进一步行食管PH监测以便排查食管反流性支气管哮喘[15]。咳嗽变异性哮喘和嗜酸性粒细胞支气管炎患者FeNO阳性率高，支气管激发试验和呼吸道症状是诊断支气管哮喘的金标准，而嗜酸性粒细胞支气管炎支气管激发试验阴性者多见，然而FeNO高的支气管哮喘患者气道反应性，痰酸性粒细胞计数以及气道炎症反应更高，患者更趋向于过敏体质以及对激素治疗比较敏感，对于已经确诊的支气管哮喘患者也可以根据FeNO水平指导临床治疗。COPD患者FeNO以可疑患者为主，COPD和支气管哮喘均是气道慢性炎症性疾病，二者症状非常相似，二者病理和炎症反应不同，COPD主要累及末梢支气管而支气管哮喘累及整个气道，COPD以单核巨噬细胞和中性粒细胞为主的炎症反应，只有急性发作时可见嗜酸性粒细胞炎症，而支气管哮喘主要为嗜酸性粒细胞为主的炎症反应[16]。研究表明FeNO是反应嗜酸性粒细胞炎症的主要标志，FeNO是鉴别COPD和支气管哮喘的重要生物标志。

参 考 文 献

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