王玉琳 周泽云

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并急性呼吸衰竭是临床上常见的危重症，会给患者心理和生理上带来巨大创伤。机械通气是治疗急性呼吸衰竭的主要手段之一，在临床上广泛应用[1-2]。但我们在临床工作中常常遇到患者因身体不适等原因导致与呼吸机相关治疗配合困难，从而影响治疗效果及患者的预后。因此我们在护理工作中亟待需要一种新的策略来解决上述问题[3-4]。舒适护理是指通过护理活动和舒适的研究，使人在心理、生理、社会等方面达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，其目的是使患者身心处于最佳状态，以便更好地配合治疗，减少并发症，促进早日康复。

本文回顾性观察了2010至2012年在我科进行机械通气治疗的53例COPD合并呼吸衰竭患者治疗前后及采取的相应护理措施，对比分析了临床护理措施的针对性及效果，有助于临床更好地针对这类患者改进护理措施，以求为患者提供更好的服务。

资料与方法

一、临床资料

选择2010至2012年我科收治COPD合并呼吸衰竭患者53例，平均年龄为54.3±12.2，男性33名，女性20名。53例患者的入组条件为：患有COPD，并且血氧分压(PO2)<60 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)>45 mmHg。排除条件为：气胸、肺大泡、严重心律失常及心功能不全、有创呼吸绝对禁忌症。上述患者每天机械通气时间约为4～20 h。在使用机械通气治疗期间，在常规针对呼吸衰竭患者的护理基础上，增加通气前准备、床旁监护、血气监测、并发症防治等护理内容。应用有创呼吸机成功进行机械通气后，均达到预期治疗效果。

二、治疗措施

患者在常规治疗的同时加用BiPAP经鼻罩或口/鼻面罩辅助通气。呼吸机设置步骤为：(1)应用同步值制(s/r)通气模式;(2)吸气压力(inspiratory positive airway pressure, IPAP)初始值为5.88 mmHg，呼气压力(expiratory positive airway pressure, EPAP)从2.205～2.94 mmHg，经10～30 min适应期后逐步设置到适合地水平;(3)压力支持(pressure support，PS)取决于IPAP和EPAP的值，既PS=IPAP-EPAP，通常在2.94～8.82 mmHg，不可高于11.025 mmHg；(4)吸气时间设为0.9～1.3 s，呼吸频率为16～22次/min，吸入氧浓度(FiO2)初始值为40%～60%，随后逐渐降低，同时依据动脉血气变化情况，及时调整呼吸机参数。每日持续或间断通气4～20 h，待患者病情好转，可逐步减少每日通气时间，直至完全脱机。

护理措施

一、通气前准备

通气前准备对于提高机械通气疗效至关重要。除一般准备外，还包括气道护理、患者心理疏导、护理单元卫生等。气道护理包括清除痰液及分泌物，对疑似合并严重感染及传染性疾病的患者，应做好卫生防护，并采取标本送检做病原确诊及药敏。对患者进行上机前向患者解释、简述讲解机械通气治疗措施的利弊、指导患者如何配合呼吸机，以及消除其焦虑恐惧心理。叮嘱患者尽量按照闭口慢长呼吸，慢慢调节自己的呼吸等方式，使其与呼吸机同步，以达到减轻呼吸困难的症状。对一些危重病号，要与家属沟通，争取家属的理解支持。护理单元应保持清洁，及时更换被褥枕头，为患者洗澡及整洁头发指甲，防止发生院内感染。

二、床旁监护

床旁监护是COPD合并呼吸衰竭患者使用机械通气治疗时护理内容的重要项目。主要包括：(1)观察呼吸机工作情况：呼吸机参数是否正常，面罩及管路是否存在漏气现象，如有漏气现象应及时处理；(2)密切监测患者生命体征：神志、呼吸、心率、血压、和经皮血氧饱和度(SpO2)及其耐受性情况。机械通气治疗中应维持SpO2>90%，若出现SpO2下降，应及时查明原因，对症处理，并随时做好气管插管准备；(3)床旁护理：开始治疗的4～8 h内护理人员应进行床旁护理，以便对患者治疗过程中出现的不适症状进行解释和处理，增强患者信心和安全感，从而提高依从性；(4)及时排痰：鼓励患者主动咳嗽排痰，不能因通气治疗而影响排痰。若患者无力咳嗽或伴有意识障碍不能自行排痰，应及时吸痰，防止患者气道阻塞。

表1 COPD合并呼吸衰竭患者机械通气治疗及护理前后血气指标变化

三、血气监测

血气监测是重要的判断机械通气疗效及患者预后的重要指标。血气监测的主要指标包括PO2、PCO2、SpO2、HCO3-、pH、Na+、K+、Ca2+等，对这些指标的动态判断有助于了解患者病情变化，及时采取正确处置措施。对严重缺氧的患者，应该在机械通气的同时积极治疗原发病，如抗感染、强心、利尿等。开始前1～2 h抽取动脉血进行血气分析，通气过程中每2 h抽取血气送检，有助于及时了解疗效，对PO2改善不显著的患者，应该考虑重新设置呼吸机参数或者检测机器。

四、并发症防治

对于COPD合并呼吸衰竭的患者，除自身因为酸碱代谢紊乱及呼吸心脏功能衰退所致的并发症外，使用机械通气也可能引起一些严重并发症，如不及时处理，可能会造成病人死亡。常见的并发症包括分泌物阻塞气道、气胸、通气过度所致氧中毒、创口感染等。对并发症的防治除及时发现治疗外，临床护理扮演了重要的角色。主要包括鼓励患者咳痰、观察患者心率及呼吸频率、对伤口无菌辅料进行及时更换、协助患者翻身，更换污染床单等。

43例患者配合良好，机械通气治疗后患者临床症状改善，并发症较少。其中37例PO2、PCO2等指标改善显著，6例指标有所改善，1例出现气胸并及时处理，2例出现胃肠胀气、2例出现了痰液阻塞并及时处理。患者机械通气治疗及护理前后血气指标变化(P﹤0.05)，见表1。

讨 论

COPD合并呼吸衰竭是临床常见病，患者多为老年患者，病情较重且合并多种严重并发症，有效的通气治疗改善血氧饱和度是治疗这类疾病的关键。在大型中心医院呼吸科，多配备有先进的机械通气设备及专门病房，对于改善这类患者病情，提高生存率有十分重要的作用。但是机械通气属于有创治疗，且容易出现多种并发症，如何有效改进及提高呼吸机的治疗效果一直是呼吸专业医务人员面对的难题。除外对治疗适应症的严格掌握及机器本身的改进外，临床优质高效的护理，也是协助患者康复，改善治疗及预后的重要方面。

COPD合并呼吸衰竭患者多存在严重的基础疾病，患者年龄较大，一般情况较差，在实施机械通气过程中，十分容易发生各类并发症，如不能有效进行预防和及时处理可引起严重后果[5-6]。在本研究中，发生气胸的患者出现了呼吸窘迫、心跳急剧加速的症状，我们及时采取了胸腔闭式引流的措施，保证了患者安全。而经常性的翻身及协助患者主动咳嗽，有效降低了褥疮及气道阻塞的发生率。但创口感染发生率较高，可能与辅助通气时间过长，创口细菌生长有关，需要在以后的护理工作中加以注意，采取多次更换辅料及消毒创口的方式，减少感染。

参 考 文 献

1 刘月玲, 蔡 雷, 王素珍. 双正压无创通气治疗老年COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的观察和护理[J]. 实用临床医药杂志(护理版), 2006, 2(5): 77-78.

2 毛丽英. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应用无创呼吸机的护理措施[J]. 现代中西医结合杂志, 2006, 15(21): 3009-3010.

3 唐晓萍. 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭无创通气的护理[J]. 中华临床医学研究杂志, 2005, 11(5): 709-710.

4 李玉凤. 急性呼吸窘迫综合征患者实施俯卧位通气的护理难点及对策[J]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2010, 3(6): 467-469.

5 吴运福，宋立强，屈朔瑶，等. 西北地区医院临床应用呼吸机相关情况的调查分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2013， 6(5)： 421-424.

6 黄玉兰. 37例呼吸衰竭机械通气患者的护理体会[J]. 现代保健，2011，30：65-67.