★ 刘万鹏 许树柴

(1.广州中医药大学第二临床医学院 广东 广州 510405；2.广东省中医院 广东 广州 510105)

难复性的陈旧性膝关节脱位[1]是一种因严重暴力创伤后漏诊、失治、误治或治疗失败所遗留的疑难杂症，临床较少见。它不仅给后期治疗带来极大挑战，同时还为患者带来灾难性后果。现就我院骨科治疗合并有腘动脉损伤、胫骨平台骨折、小腿骨筋膜室综合征、多发韧带损伤的陈旧性膝关节脱位罕见病例治疗情况，报道如下。

1 病情资料

1.1 病情简介 患者,男性，52岁，于2014年1月24日不慎被货车撞倒致右膝肿痛、畸形、活动受限，余无不适，急送当地医院血管外科诊，经体查及彩色Doppler超声检查、膝关节X片、CT、MR等辅查后，明确诊断为右腘动脉损伤、右膝关节脱位、右交叉韧带损伤、右胫骨平台骨折。因病情危急，急行右腘窝动脉取栓术+自体大隐静脉移植术+右小腿骨筋膜室切开减压术+VSD持续负压吸引+右下肢石膏外固定术，术后抗感染、抗凝及扩管治疗；二期再次行右小腿清创术+任意皮瓣成形术+石膏外固定术，术后专科建议行关节置换，患者拒绝。2个月后，患者因右膝肿痛、内翻畸形、活动受限，严重影响日常生活和工作，遂至我院求诊。入院见神清，精神可，右膝肿痛，活动受限，内翻畸形，无弹响，无恶寒发热，纳眠可，二便正常。既往体健。入院检验结果无明显异常。专科体查：右膝内翻畸形，肿胀，右小腿外侧15cm手术疤痕，内侧10cm手术疤痕，膝关节后侧10cm手术疤痕，局部肤温略高，无渗液；膝关节活动度5°～40°，浮髌试验(+)，Lachman试验(+)，侧方挤压试验(+)，双下肢肌力、肌张力、感觉及反射未见明显异常，病理征(-)。辅助检查如图所示。入院诊断为：右膝关节脱位、右胫骨平台陈旧骨折、右膝陈旧性叉韧带损伤、右膝陈旧性膝内外侧副韧带损伤、右膝陈旧性半月板损伤。

1.2 术前影像

A1～A2为患者术前膝关节正侧位片；B1～B2为患者CT平扫；影像提示膝关节后脱位并胫骨平台骨折

C1～C5为患者术前膝关节CT三维重建；提示关节后脱位并内侧胫骨平台劈裂压缩骨折

D1～D3为患者术后外固定支架固定及康复活动情况；D4～D5为膝关节后脱位纠正并胫骨平台骨折解剖复位

E1～E2为患者术后2个月复查情况；E3～E4为膝关节术后2个月功能照

1.3 术后康复情况 患者术后常规拆线出院，查体术口愈合良好，右膝少许肿痛，无绞锁弹响，膝关节屈伸活动度可(如图)。

2 治疗方法

2.1 术前评估 患者车祸伤极其严重，陈旧性膝关节脱位合并胫骨平台内侧劈裂塌陷骨折、前后交叉韧带断裂、内外侧副韧带断裂、半月板撕裂、腘动脉损伤、小腿骨筋膜室综合征，且局部皮肤、血管严重损伤。根据Schenck解剖分型属于KD-Ⅴ[2]型，膝关节病情复杂，结合患者经济条件较差，给本次手术带来极大挑战和困难。

2.2 手术方案 经全面评估讨论，确定了在全麻下行右膝关节脱位切开复位+胫骨平台钢板螺钉内固定+髂骨取骨植骨+外固定支架外固定+后交叉韧带重建+半月板缝合或修整术。

2.3 手术过程 取患者仰卧位，右下肢并左髂骨消毒铺巾；取右膝正中切口，显露膝关节，暴露并清除髁间窝骨折块及后叉韧带胫骨止点，复位膝关节；取同种异体胫前肌腱编制成10cm×8mm的预张韧带；使用导向器建立8mm股骨、胫骨隧道，穿入肌腱，并分别拧入挤压螺钉；髂骨取骨3cm×2cm×2cm，骨凿抬高复位胫骨平台内侧劈裂压缩骨折，髂骨植骨，三块解剖钢板螺钉内固定；半月板原位缝合后，外固定支架适当撑开内侧间隙矫正内翻畸形；逐层缝合，消毒加压包扎。总体外科治疗方案可总结为：一期后叉韧带重建、半月板缝合、胫骨平台骨折解剖复位及外固定支架固定。

2.4 康复方案 维持患肢伸直位外固定支架固定8周，期间行股四头肌、小腿三头肌、胫前肌等张收缩锻炼及踝泵练习，预防下肢深静脉血栓形成，同时为促进韧带、肌肉、局部神经血管愈合创造条件,并指导患者进行功能锻炼。膝关节周围疤痕增生、粘连、挛缩，予红外线理疗等来改善。8周后拆除外固定支架，扶双拐患肢部分负重功能锻炼及屈膝蹲位锻炼，直至完全弃拐行走。

2.5 疗效评估 治疗前及治疗后1个月随访、查体与摄片复查进行评估。按Lysholm膝关节评分标准进行评分，根据跛行、支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼、下蹲来评定，100分为完全正常，91～99分为优，75～90分为良，50～74分为可，<50分为差。

3 结果

住院期间及术后随访可见患者膝关节稳定无脱位，骨折愈合，内翻畸形纠正，关节间隙正常，无肿痛及关节功能恢复良好，无膝、踝关节僵直及小腿肌肉严重萎缩、软组织坏死等，右膝屈伸活动度0～100°。按Lysholm膝关节评分标准进行评分，患者术前Lysholm膝关节评分为7分，术后82分，手术效果明显。

4 讨论与文献分析

膝关节[3,4]是人体复杂而重要的活动关节,其稳定性依靠韧带、半月板、软骨结构及肌肉肌腱共同作用，一旦受到暴力创伤将导致严重膝关节功能障碍，而膝关节脱位骨折就是最严重的损失。临床上膝关节脱位多由车祸伤、仪表伤、坠落伤等高能量和低能量的体育运动创伤所致[5,6]。所谓膝关节脱位[7,8]就是指合并两条或以上重要韧带损伤而导致的关节不稳，常合并骨折、腘动静脉、筋膜室征、腓总神经等严重并发症。如膝关节脱位常伴有多发韧带损伤[9]，严重地破坏了膝关节的稳定性，加之高能量的内翻和轴向应力，易导致胫骨平台骨折[10]。此外，腘动脉损伤发生率高达32%～45%[11]，常有潜在肢体威胁，William[12]报道超过黄金8小时的腘动脉损可导致截肢。由于膝关节脱位骨折和血管损伤作用，骨筋膜室综合症的发生率相应增高，因此及时有效地修复血管和筋膜减压是抢救生命、保留肢体的关键。

根据临床报道，暴力创伤所致多发韧带损伤的膝关节脱位，外科手术治疗效果明显高于保守治疗[13,14]，且手术时机、手术方式选择是关键，对术后效果将直接影响。临床上对修复血管和骨折固定的先后顺序尚存在一定的争议，但普遍认为优先重建血循环可以降低截肢率。本例患者系陈旧性膝关节脱位骨折，血管修复已早期处理，不存在争议，故结合患者病情，我们选择了韧带重建合并纠正膝关节脱位一期手术。文献研究解剖钢板生物力学可靠，较其他内固定材料，可以有效解剖重建胫骨平台骨折[15]。本例采用三块解剖钢板结合植骨的方式恢复关节面的平整和正常关节间隙，并辅以外固定支架[16,17]，可理想矫正膝关节内翻畸形，恢复肢体正常力线，并维持内外侧副韧带制动自愈。患者叉韧带严重损毁，加之胫骨平台骨折严重，前叉重建困难，且文献亦报道，相比后叉重建的重要性，前叉重建可以延期或视具体情况选择性修复，故只采用同种异体肌腱重建后叉，纠正膝关节后脱位[18]。而对于2°～3°的侧副韧带损伤，可通过有效制动自愈，故不予手术干预[19,20]。本例患者通过膝关节脱位的外科治疗指南指导，并结合自身具体情况，经外科手术治疗后，获得较好临床疗效。

对于难复性陈旧性膝关节后脱位，临床鲜有报道。本例患者膝关节后脱位合并骨折之严重，韧带损伤之重，病情之复杂，形成了本病例鲜明的特点和临床报道价值。

[1]Hatem G，Duncan J.Chronic Irreducible Posterolateral Knee Dislocation:Two-Stage Surgical Approach[J].The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2007，5(23):564.

[2]Bruce A.Levy，Michael J.Stuart M.Treatment of PCL, ACL, and Lateral-Side Knee Injuries: Acute and Chronic[J].J Knee Surg, 2012,25(4):295-305.

[3]Holmes CA, Bach BR Jr.Knee dislocations: immediate and definitive care.Physician Sportsmed,1995,23(11):69-83.

[4]Henrichs A.A review of knee dislocations[J].J Athl Train,2004,39(4):365-369.

[5]Walker RE, McDougall D, Patel S, et al.Radiologic review of knee dislocation: from diagnosis to repair[J].AJR Am J Roentgenol, 2013,201(3):483-495.

[6]NAEMT Mosby.Kinematics of Trauma[M].JEMS,2010:43-85.

[7]Fanelli GC.Treatment of combined anterior cruciate ligament-posterior cruciate ligament-lateral side injuries of the knee[J].Clin Sports Med, 2000,19:493-502.

[8]Omar Medina BS, Gabriel A.Arom BS,Michael G.Yeranosian,et al.Vascular and Nerve Injury After Knee Dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2014,DOI 10.1007/s1199- 9-014-3511-3.

[9]Timothy Ryan Vinyard, Joel Boyd, PeterB.MacDonald.Initial Evaluation of the Acute and Chronic Multiple Ligament Injured Knee[J].J Knee Surg,2012,25(4):275-286.

[10]M.Ja god zin ski,Haas per,Kno b,et al.treatment of chronic knee dislocation with an external fixator[J].Unfallchirurg,2005,108:597-600.

[11]Redmond JM,Levy BA,Dajani KA,et al.Detecting vascular injury in lower-extremity orthopedic trauma: the role of CT angiography[J].Orthopedics,2008,31:761.

[12]William J.Mills，David P，et al.The Value of the Ankle-Brachial Index for Diagnosing Arterial Injury After Knee Dislocation: A Prospective Study[J].J Trauma,2004,56:1 261-1 265.

[13]Petri J，Pekka Kannus, Christer Rolf, et al.Incidence of knee dislocation and concomitant vascular injury requiring surgery: A nationwide study[J].J Trauma Acute Care Surg,2014，76:715-719.

[14]Seong-II Bin,Tae-Seok Nam.Surgical Outcome of 2-Stage Management of Multiple Knee Ligament Injuries After Knee Dislocation[J].The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2007,23(10):1 066-1 072.

[15]辛力，王业华.合并膝关节脱位的胫骨内侧平台骨折4种内固定方法的生物力学性能静态有限元分析[J].徐州医学院学报，2008,28(8):533-536.

[16]Maurilio Marcacci, Stefano Zaffagnin, Andrea Pizzoli, et al.Surgical Technique Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2012(470):869-876.

[17]James P.Stannard,Clayton W.Nuelle, Gerald McGwin,et al.Hinged External Fixation in the Treatment of Knee Dislocations[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96:184-191.

[18]Xiaosheng Li,Tang Liu.Surgical management of multiple knee ligament injuries[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,(23):691-697.

[19]Karl-Heinz Frosch,Achim Preiss,Saskia Heider, et al.Primary ligament sutures as a treatment option of knee dislocations: a meta-analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，DOI 10.1007/s00167-012-2154-8.

[20]Charles E, Andrew L, Michael J.An irreducible posterior knee dislocation[J].doi:10.1016/j.ajem,2006.11.009.