薛 萍,孔 健,王 霞

(成都军区总医院健康体检中心 检验科,四川 成都610017)

冠心病是冠状动脉功能性或器质性病变，导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡而引起心肌损害。不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris UAP)是冠心病的一个关键性阶段，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的中间临床综合征。临床表现复杂多样，发病率、病死率高且逐年呈上升趋势[1]。由于UAP的病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速进展为AMI甚至猝死的严重后果[2]。肌红蛋白(Myoglobin MYO)是AMI发生后最早可检测的标志物，在UAP的早期诊断及鉴别诊断中具有重要的临床意义。因此，笔者对UAP患者血清MYO水平的联合检测,同期检测Hcy、CK、CK-MB的水平，旨在探讨MYO水平变化对UAP诊断临床应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月至2013年6月期间在本院符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[3]标准确诊为UAP的患者80例设为实验组，男性43例，女性37例(非月经期)，年龄在36-78岁间，平均年龄为56.8±20.4岁，参照临床Braunwald分级原则[4]，将实验组患者分为Ⅰ级28例、Ⅱ级26例和Ⅲ级26例，纳入患者均排除严重先天性、高血压性或风湿性心脏病、扩张型心肌病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病的干扰。选择80例同期在我院进行健康体检且结果为健康的人设为对照组，其中男性38例、女性42例(非月经期),年龄在35-79岁间，平均年龄为56.6±21.5岁。两组纳入对象的年龄、性别等一般资料经统计学分析比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标本收集

实验组在发病后3-24 h由专职护士抽取肘静脉血3.0 ml于无任何防腐剂、抗凝剂及凝聚剂的真空生化管中，经低速离心10 min，收集血清保存待测。健康体检者为清晨空腹采集静脉血，经低速离心10 min，收集血清保存待测。所有标本均要求非溶血、非黄疸和非脂血。

1.3 试剂

肌红蛋白测定试剂盒、同型半胱氨酸测定试剂盒、肌酸激酶测定试剂盒、肌酸激酶同工酶测定试剂盒及配套校准品和质控品均由北京九强生物技术股份有限公司提供。MYO、Hcy、CK、CK-MB的室内质控检测均在控。

1.4 方法及仪器

严格按照说明书和仪器标准操作规范设置参数，由专业技术人员持证上岗操作。整个实验在奥林巴斯AU640全自动生化分析仪上完成。

1.5 统计学处理

1.6 ROC曲线分析

按照已有文献[5]给出的方法进行ROC曲线绘制，计算出ROC标准误差和曲线下面积。

2 结果

2.1 对照组和实验组及其分级的各指标检测结果分析

由表1可见，实验组患者的MYO、Hcy和CK浓度水平对于对照组均有显著性升高，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，而CK-MB的浓度水平与对照组比较，无显著性差异(P>0.05)。针对实验组患者按病情进行的不同分级中可见，血清中MYO、Hcy、CK的浓度水平随着患者病情的不断加重而呈现升高趋势，各级所检测结果与相应对照组的差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ级和Ⅱ级血清CK-MB的浓度水平与相应对照组的差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ级的差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组检测血清MYO、Hcy、CK、CK-MB和hs-CRP的结果比较

注：与对应对照组结果比较，#P<0.05，￥P<0.05，*P<0.05，bP<0.05,aP>0.05.

2.2 ROC曲线分析

见表2。 通过MYO与 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲线分析可见，这四种血清学指标对于病情的诊断效率依次为MYO>Hcy>CK>CK-MB。

表2 MYO与 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲线分析

3 讨论

冠心病是目前最常见、危害最大的心脏疾患，是由种种原因如冠状动脉发生粥样变、管腔狭窄、心肌供血减少等所致[6，7]。在动脉硬化初期，由于冠状动脉有较强的储备能力，病人可无症状。但当冠状动脉狭窄<70%时，心肌血供减少尚可代偿，休息时无症状，病人出现活动后心肌供血不足，表现为心绞痛，继而可出现UAP。病人UAP一旦发生，在一年内约有20%左右的患者发展至AMI或死亡[8，9]。因而早期确定胸痛原因，明确UAP的诊断，对患者的预后有重要影响。MYO是近年来新发现的一种高度灵敏、高度特异性地反映心肌损伤的血清标志物，以检测简便快速准确而备受关注[10]。CK和CK-MB一直以来认为是判断心肌损伤的主要检测手段，具有一定的临床诊断价值。Hcy致冠心病的发病机制涉及许多环节，可以损伤血管内皮细胞，使血管活性物质的分泌与释放失衡，导致冠状动脉痉挛，冠状动脉内粥样斑块破裂，降低内皮细胞的抗血栓能力，增加血液的凝固性，进而导致血栓形成，促进UAP的发生与发展[11]。本研究结果显示，实验组患者的MYO、Hcy和CK浓度水平对于对照组均有显著性升高，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，而CK-MB的浓度水平与对照组比较，无显著性差异(P>0.05)。针对实验组患者按病情进行的不同分级中可见，血清中MYO、Hcy、CK的浓度水平随着患者病情的不断加重而呈现升高趋势，各级所检测结果与相应对照组的差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ级和Ⅱ级血清CK-MB的浓度水平与相应对照组的差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ级的差异有统计学意义(P<0.05)。说明当患者发生不稳定型心绞痛时，患者血清中的MYO、Hcy、CK 的浓度水平变化显著，对于该疾病的诊断具有一定的指导意义，其随着病情加重而浓度逐步升高的趋势变化也对UAP患者的分级具有一定的临床价值；而CK-MB在Ⅰ级和Ⅱ级UAP患者血液中释放较少，无显著性变化。

从病理生理学角度来讲，心脏标志物出现早晚与其细胞中存在部位和分子大小有关。标志物分子量越小，越易透过细胞间隙至血液，细胞质内高浓度物质比核内或线粒体内物质及结构蛋白更早释放入血[12]。四种血清学指标中MYO分子量最小，仅17.8 kD，当心肌和骨骼肌受损伤时，可最早从受损肌细胞释放至血中。升高的幅度和持续时间与梗死面积和心梗程度密切相关，即患者血液MYO水平越高，提示心肌受损范围越大,坏死程度就越严重。CK-MB和CK-MM是CK的两种主要的活性型，其中骨骼肌中则以CK-MM为主。心肌主要以为CK- MB主，是目前临床上诊断心肌损伤常用的心肌酶之一，但此酶检测的特异性差、早期诊断(6 h内)灵敏度不高、诊断窗口时间较短等不足之处，其漏诊的比例很大[13]。通过MYO与 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲线分析可见，MYO的曲线下面积最大，标准差最小，说明MYO对于鉴别诊断UAP的效率要大于其他三种血清学指标，建议临床在诊断该疾病时结合患者临床表现，可以将MYO和Hcy两项指标进行联合检测，以此来提高诊断的灵敏度，降低漏诊率。另外从ROC曲线可以看出，MYO的曲线上升幅度较大，说明随着患者病情程度加重，该指标的活性有显著性升高，也比较特异。

综上所述表明，血清MYO可作为一种排除UAP患者发生心肌梗死的早期诊断检测指标，MYO水平的变化能为UAP疾病对识别高危患者、病情监测和预后等方面提供一定价值的参考依据。

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