王博文，张智洁，刘 勇

0 引言

金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)是临床感染性疾病的常见致病菌之一，可引起皮肤、粘膜、肺部、肠道、脑膜等部位感染，甚至引发败血症，危及患者生命。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)具有多重耐药性，临床治疗比较困难。因此，分析MRSA菌株的临床分布特点及耐药趋势，对于控制医院感染、减少MRSA在医院内的传播、指导临床选择合适的抗菌药物、减少耐药性的发生都有极其重要的意义。本研究对我院2008年1月至2012年12月微生物室分离出的MRSA的临床分布特点及耐药趋势进行了总结分析,现报道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株来源 我院全部临床科室2008年1月至2012年12月分离的MRSA 420株，记录菌株的来源，包括：样本类型、科室、患者性别、年龄。

1.2 仪器与试剂 MicroScan Walkaway 96全自动微生物分析及其阳性菌鉴定与药敏板卡、BD公司的BACTEC血培养仪。

1.3 细菌的鉴定及药敏试验 金葡菌的常规分离按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行，金黄色葡萄球菌的鉴定和药敏试验分别应用革兰阳性菌鉴定及药敏板(PC33)在MicroScan Walkaway 96全自动微生物分析系统上进行。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213。通过药敏试验，筛选出MRSA菌株，并记录其药敏结果。药敏折点判读遵循临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2012年的标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，各年MRSA检出率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年度MRSA的检出率比较 各年度MRSA的检出率比较见表1、图1。

表1 2008-2012年MRSA检出率比较

图1 2008-2012年MRSA检出率变化趋势

从表1可见，1 524株金黄色葡萄球菌中MRSA 420株，MRSA总检出率为27.6%。2008年MRSA的检出率为35.5%，为5年内最高。2009年MRSA检出率为22.3%，为5年内最低。2009年MRSA检出率较2008年明显下降，差异有统计学意义(χ2=212.271，P<0.01)。2010年较2009年MRSA检出率略有增加，但两者差异无统计学意义(χ2=2.06，P=0.151)；2011年MRSA检出率基本与2009年相同，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.198，P=0.656)。2012年MRSA检出率重新升至2010年水平，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.008，P=0.931)。

2.2 MRSA的标本来源 420株MRSA在各类标本中的分布见表2，其中占前3位的分别为痰液(264株)、血液(41株)及脓汁(38株)。

表2 420株MRSA来源构成比

2.3 MRSA的科室分布 420株MRSA在各科室的分布见表3，其中分布前3位的分别为神经外科病房、呼吸内科病房及重症监护病房。

表3 420株MRSA在各科室的分布

2.4 MRSA的性别与年龄分布 2008-2012年各年度每个年龄段MRSA菌株来源中男性均多于女性，见图2。而50岁以上患者占全部患者的66.7%，见图3。

图2 2008-2012年男女患者MRSA菌株数的比较

图3 MRSA菌株阳性宿主的年龄和性别分布

2.5 MRSA对常用7种抗菌药物的耐药性比较 420株MRSA对复方新诺明的敏感率最高>85%，红霉素的耐药率最高>90%，见表4。

表4 2008-2012年间420株MRSA对7种不同抗菌药物的耐药率

3 讨论

420株MRSA菌株主要分离自痰液、血液、脓汁等标本，表明该菌是呼吸道感染、败血症及伤口感染的重要致病菌，与文献报道一致[1-3]。MRSA的科室分布方面，主要分离自神经外科，其次是呼吸内科和ICU病房。经查阅病历资料，神经外科患者超过半数进行过气管切开术、开颅手术及引流术。呼吸内科患者部分亦有气管切开及鼻饲饮食及胸腔引流。故MRSA的感染可能与气管插管、伤口引流、尿管留置等侵袭性操作破坏机体的正常屏障所致的继发感染有关。感染主要发生于大手术后、长期住院、存在严重基础疾病、免疫力低下及长期大量应用广谱抗菌药物的患者[4-8]。ICU病区的患者病情稳定后，则转送神经外科、呼吸内科等其他相关科室继续治疗，从而使MRSA菌株通过患者的转移而在不同科室间播散，从而增加了其他科室MRSA的感染。

MRSA在男女性别和年龄方面的分布，在既往的文献报道中较少受到关注，然而此次调查发现，MRSA培养阳性在50岁以上的患者中占较大的比例，约占总数的3/4。且每年的男性患者均显著高于女性。年龄分布的特征可能是由于老年患者基础疾病较多，免疫力低，更有感染MRSA的倾向。至于性别的差异造成的影响，其他文献也有报道[9]，但原因目前尚不清楚，有待进一步的研究。由此可知，对于怀疑金黄色葡萄球菌感染的老年男性住院患者，更应及时进行细菌培养，准确地检测出MRSA，这样有助于控制耐药菌株的传播。

各个地区有关MRSA检出率的报道差异较大，本研究中，MRSA的5年平均检出率为27.4%，较国内13所医院平均57.6%的检出率相比较低[10-13]。从2008年开始我院加强医护人员手消毒及MRSA携带者的消毒隔离，并进一步规范和严格控制医生的开药权限。本研究结果显示，MRSA检出率从2008年的33.5%下降到2009年的22.3%，可见医院采取的相应措施初见成效，之后4年较为稳定，可能与我院医院感染工作的严格控制、合理使用抗菌药物原则的严格执行有关。

MRSA对复方新诺明的敏感率较高，基本均超过85%，然而对其他抗生素呈多重耐药。2008至2012年都保持了对各种抗菌药物的耐药水平，如庆大霉素(分别为92.0%、83.3%、71.6%、68.9%及71.0%)、红霉素(分别为92.0%、93.3%、91.4%、93.3%、91.0%)，还有四环素(分别为92.0%、86.7%、80.2%、80.0%及80.0%)。另外，2008年有95.6%的菌株对环丙沙星耐药，而到了2011年只有77.8%的菌株对该药耐药，类似的耐药率的下降发生在磺胺甲基异恶唑，2008年耐药率为9.7%，2012年只有6.0%。耐药率有所下降。另外，治疗MRSA感染的主要药物仍为糖肽类药物。万古霉素是这一类药物的代表。本研究结果显示，我院MRSA对万古霉素依然敏感，未出现万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)及万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)，因此，万古霉素仍是MRSA重度感染的有效治疗药物[14]。利奈唑胺是一种口恶唑烷酮类抗生素，具有100%的口服生物利用度。在对MRSA感染的治愈率和清除率与万古霉素相似甚至高于万古霉素[15-16]。我院MRSA对利奈唑胺的耐药率为0，仍保持在敏感水平，说明该药是一个较好的替代治疗的药物。

综上所述，MRSA在不同性别、年龄患者，不同科室、不同标本类型以及对抗菌药物的耐药性等方面均存在差异，因此，临床医师应有意识地对易感科室、易感患者群进行MRSA筛查，一旦发现MRSA携带患者，应尽快隔离并进行去定植治疗。在治疗金黄色葡萄球菌引起的感染时，应结合患者的状态及细菌耐药特点，合理选择抗菌药物。

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