李桂芹，刘纪泽，李 林，刁玉刚，张铁铮

0 引言

局部麻醉是甲状腺手术常用的麻醉方法，具有操作简便、术中能与患者应答、费用低等优势，但由于患者麻醉后颈动脉窦及迷走神经亦被阻滞，致使交感神经相对兴奋，而出现血压升高，心率增快和心肌耗氧量增加[1]。另外，由于手术牵拉刺激，患者情绪紧张，以及局麻镇痛不够充分等因素，术中往往会有明显的不适感，这更进一步加重患者术中的循环波动，将带来更大的风险，故需适当应用麻醉辅助药物[2]。DEX有镇静、镇痛和抗焦虑、抗交感、降低应激反应、稳定血流动力学的作用[3]。非甾体类抗炎药(Nonsteroidal anti-inflammatry drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil，FA)可有效地用于轻、中度疼痛的镇痛[4]。笔者将DEX、FA联合用于局麻下甲状腺部分切除术患者的辅助镇静镇痛，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期局麻强化麻醉下行甲状腺部分切除术患者60例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，男13例，女47例；年龄29～60岁，体重48～74 kg；其中甲状腺瘤33例，结节性甲状腺肿27例。患者无心脑血管及精神疾病病史，无肝肾功能、凝血功能等异常，无消化道溃疡或出血史，无慢性疼痛及长期服用镇痛、镇静药史，无NSAIDs过敏史。本研究经医院伦理委员会通过，并取得患者知情同意。采用随机数字表法分为2组：试验组(DF组)和对照组(D组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 患者常规禁食禁饮12 h,入室后开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)，吸氧2 L/min。连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。DF组：FA(商品名：凯纷，北京泰德制药股份有限公司，H20041508)50 mg静脉滴注，之后DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248)负荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改为0.5 μg/(kg·h)泵注维持；D组：DEX负荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改为0.5 μg/(kg·h)泵注维持。手术开始前均给予昂丹司琼8 mg静脉注射，应用0.25%利多卡因和0.125%罗哌卡因混合液局部浸润麻醉。

1.3 观察指标 记录患者入室开通静脉通路10 min基础值(T0)、DEX负荷量泵入10 min时(T1)、术区局麻时(T2)、切皮时(T3)、甲状腺部分切除时(T4)和缝皮时(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2、RR，以及视觉模拟评分(VAS评分：0分为无痛；1～3分轻度痛；3～5分中度痛；5～8分重度痛；8～10分极度痛)[5]、镇静评分(Ramsay评分：1分不安静烦躁；2分安静合作；3分嗜睡能听从指令；4分睡眠状态但能唤醒；5分呼唤反应迟钝；6分深睡状态，呼唤不醒)[6]和警觉/镇静评分(OAA/S评分标准：5分对呼唤名字应答自如；4分对呼唤名字反应迟钝；3分仅对大声呼唤名字有应答；2分对大声呼唤名字无应答，需摇动头部有反应；1分对摇动头部无反应，需疼痛刺激才有应答反应)[7]。观察患者术后第3小时的不良反应，并随访患者VAS评分、Ramsay评分和满意度(差、一般、良好、优秀)[8]。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术中生命体征变化情况比较 T0基础值：两组SBP、DBP、HR、RR和SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2～T5：DF组在多时间点的SBP、HR低于D组(P<0.05)；DBP、RR和SpO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组SpO2均在95%以上。见表2。

2.3 两组术中VAS、Ramsay、OAA/S评分情况比较 T2～T5：DF组VAS评分低于D组(P<0.05)，Ramsay评分高于D组(P<0.05)，OAA/S评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 两组患者术后并发症等比较 两组各并发症例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。DF组VAS评分低于D组(P<0.05)，满意度优秀率高于D组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术中生命体征变化及各种评分情况比较

表3 两组患者术后并发症等比较(n=30，例)

3 讨论

行甲状腺切除手术时，为有效避免神经损伤，手术者习惯于甲状腺手术过程中保持患者的清醒状态，多采用局部麻醉或局麻强化麻醉。但在围术期，由于患者情绪紧张、体位不适以及手术时的牵拉反应等，使交感神经兴奋性增强，微小的刺激都会对患者产生强烈的心理效应和应激反应，影响手术的操作和患者的安全。临床中常采用外周血管扩张剂、镇静剂以及阿片类药物进行辅助麻醉。外周血管扩张剂虽能保证血流动力学稳定，但无镇痛镇静作用，而阿片类药物有镇痛作用、咪唑安定等有镇静作用，但易出现呼吸抑制，尽管应用麻醉深度监护仪，镇痛镇静程度也难以准确把握[9]。

DEX是一种继可乐定后的新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，抑制中枢交感神经发放冲动，主要是选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，从而引起血压和心率下降，并激动交感神经末梢突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度[10]。其镇痛作用主要是激动突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；也激动脊髓后角α2受体，抑制感觉神经递质的释放，并与胆碱能、嘌呤能、5-羟色胺疼痛系统共同作用有关[11]。FA是一种非选择性环氧化酶抑制剂，以脂微球为药物载体，具有靶向镇痛作用。FA将氟比洛芬的酯化衍生物FA包裹在脂微球中，进而减少了局部的刺激性，而且可以靶向聚集在手术切口及炎症部位，FA从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，形成较高的血药浓度，抑制环氧合酶，减少前列腺素(PG)的生物合成，抵制外周和中枢神经系统敏感化，而发挥镇痛作用；也可能由于FA直接作用于脊髓、抑制中枢敏感化和阻止君子酸(AMPA)受体和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体激活的某种机制，从而达到超前镇痛效应[12]。本研究将DEX联合FA局部麻醉下行甲状腺手术，与单纯DEX组相比取得了更好的镇静、镇痛作用，并且血流动力学较平稳，只出现了SBP下降，HR减缓的作用明显，而未出现明显DBP下降，在保证心肌供血的情况下防止心肌缺氧。有研究表明，在麻醉过程中使用DEX，可以抑制神经内分泌系统的应激反应，稳定血流动力学，可能与交感神经抑制有关[13]。

本研究RR和SpO2组间比较差异无统计学意义，两组麻醉后SpO2均有下降。考虑可能由于DEX有一定的镇静催眠作用，患者处于嗜睡状态导致SpO2下降，但与传统镇静不同，DEX的镇静作用并非依赖γ-氨基丁酸(GABA)系统，而且作用位点不是大脑皮质。研究认为蓝斑核可能是DEX产生镇静催眠的关键部位，这决定了DEX不同于其他镇静药的特点，患者无明显呼吸抑制，仅表现为轻微降低静息每分钟通气量，潮气量降低，而呼吸频率几乎无变化，其抑制程度比丙泊酚及咪唑安定轻，且与其他镇静镇痛药在呼吸抑制方面无协同作用[14]。与FA也无呼吸抑制协同作用，两组SpO2均在95%以上。DEX可控性好，在维持镇静同时保持一定的可唤醒能力，唤醒后可配合完成各种测试，刺激终止患者即可进入睡眠状态[15]。

术中DF组VAS评分较低，Ramsay评分较高，OAA/S评分与D组相比差异无统计学意义。虽然FA无镇静作用，但镇痛作用与DEX发生协同作用，FA通过静脉注射，胃肠外给药避免了以往NSAIDs对胃肠粘膜的直接刺激，作为术前用药更为安全舒适。给药6～7 min后血药浓度即达峰值，半衰期为5.8 h。本研究采用术前静脉缓注FA 50 mg，术前就能达到有效血药浓度，阻止外周和中枢神经致敏及术前、术中伤害刺激的传入。之后泵入DEX时镇痛作用相加，术中患者感觉比较舒适。

DEX作用时间短，FA镇痛时间长，致使术后VAS评分DF组比D组低，满意度DF组比D组高。术后镇痛彻底可减轻手术创伤引起的应激反应，调节细胞因子反应，维持细胞因子平衡，利于机体康复[16]。即使联合FA术后也未见明显的不良反应。

总之，DEX联合FA用于局麻下甲状腺部分切除术，患者生命体征平稳，能辅助提供良好的术中镇静、镇痛效果，且未见明显不良反应，是一种良好的麻醉辅助方法。因此，DEX联合FA用于局麻下甲状腺部分切除术患者辅助镇静镇痛安全、有效。

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