李正钢，吴秀英

0 引言

止血带的应用为四肢手术提供了清晰无血的视野，有利于手术操作的同时大大减少了出血量。但是长时间的止血带压迫会引起血流动力学的升高，而松止血带后会引起血流动力学的下降，严重时会出现止血带休克甚至危及生命。为了抑制上止血带后血流动力学上升，常需要辅助用一些镇静、镇痛药物来减轻止血带反应。但是应用镇痛、镇静药物在减轻上止血带后血流动力学上升的同时，也可能加重松止血带后血流动力学的下降。因此,本研究观察右美托咪定对止血带引起的血流动力学变化的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 该实验通过了医院伦理委员会的审核并同意,术前患者都签署了知情同意书。选择择期在腰硬联合麻醉下行单膝交叉韧带人工重建术的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ级，术前无明显循环系统疾病和呼吸系统疾病，年龄18～55岁，体重50～80 kg，身高155～180 cm,体重指数(kg/m2):男性:20～25，女性：19～24，上止血带的时间为40～60 min，麻醉后痛觉消失平面不高于T6水平，并且血压、心率无明显波动(不需要使用阿托品或麻黄碱维持)，且均驱血后上止血带，止血带压力均为60 kPa(450 mmHg)。不符合以上条件的患者予以排除。将40例患者随机分为2组，右美托咪定组(D组)和生理盐水组(N组)，每组20例。

1.2 实验方法 患者入室后，常规行无创血压、心率及脉搏血氧饱和度监测，开放静脉通路后进行腰硬联合麻醉，均选择L3-4间隙穿刺，均在蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.0 mL，常规留置硬膜外导管。待麻醉平面(痛觉平面)稳定后开始静脉泵注药物，D组：右美托咪定0.5 μg/kg，N组：同样容积的生理盐水，输注时间均为10 min。输注完毕后开始进行下肢驱血并对止血带进行充气，止血带压力：60 kPa(450 mmHg)。麻醉完成后均开始输注代血浆(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)，以10 mL/(kg· h)的速度输入，输完代血浆后开始输入乳酸钠林格注射液，整个术中液体量控制在600～800 mL。

1.3 观察指标 分别记录给药前(T0)，止血带充气前(T1)，松止血带前(T2)，松止血带后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)以及上止血带时间。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者的年龄、性别、身高、体重和上止血带时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。上止血带后两组患者使用阿托品和麻黄碱的例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般情况比较(n=20)

表2 两组使用药品的患者例数比较(n=20)

2.2 两组患者不同时点血流动力学的比较

2.2.1 右美托咪定对MAP的影响 如图1，N组中，与T0比较，T1～T6无统计学意义，与T1比较，T2～T6亦无统计学意义，T3较T2明显下降(P<0.05)。T4～T6逐渐上升恢复至T0水平。D组中，与T0、T1比较，T3～T6均明显下降(P<0.05)，T3、T4较T2明显下降(P<0.05)。与N组相比，D组在T2～T6都明显下降(P<0.05)，这说明右美托咪定可以减轻止血带引起的血压上升，但也能明显加重松止血带后MAP的下降，使术中MAP波动加大。

2.2.2 右美托咪定对HR的影响 如图2，N组中，与T0、T1比较，T3明显上升(P<0.05)，其余无明显变化；T3较T2亦明显上升(P<0.05)，T4～T6逐渐下降至T1水平。D组中，与T0比较，T1、T2和T4～T6均明显下降(P<0.05)；与T1比较，T3明显上升(P<0.05)；T3较T2亦上升但无统计学意义。两组比较，D组在T1～T3明显下降(P<0.05)，T4～T6亦下降，但差异无统计学意义。说明右美托咪定能显著降低止血带引起的HR升高，也能显著抑制松止血带后的HR升高。

2.2.3 右美托咪定对SpO2的影响 如图3，N组中，与T0、T1比较，T3均明显下降(P<0.05)，其他时点无明显差异。D组中，与T0、T1、T2比较，其他时点差异无统计学意义。两组比较差异亦无统计学意义。说明右美托咪定无明显的呼吸抑制。

图1 两组MAP在不同时点的比较

图2 两组HR在不同时点的比较

图3 两组SpO2在不同时点的比较

3 讨论

止血带的应用十分广泛，虽然止血带引起的血流动力学升高的机制还不完全清楚，但是交感神经系统的兴奋是引起血压上升的一个重要原因[1]。可乐定作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，可以减弱止血带所致的交感神经兴奋而导致的血流动力学上升[2]。但也有研究认为，可乐定可以加重松止血带后的血压下降[3]。而右美托咪定同样作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有更强的镇静、镇痛作用[4-5]，理论上不但能减轻止血带引起的血流动力学上升，也可能加重松止血带后的血压下降。

本实验中N组的MAP和HR在松止血带前(T2)较T0、T1上升但无统计学意义，这与一些研究[6-9]不同，可能是由上止血带时间较短或麻醉方法不同造成的。Valli等[10]的研究认为，循环改变和上止血带的时间有依赖性，同时，止血带引起的心血管反应在全麻中比硬膜外麻醉和蛛网膜下麻醉更显著，而本实验上止血带的时间N组为(47.80±10.05)min，D组为(45.90±6.40)min，都小于上述相关研究的60 min，且是在腰硬联合麻醉下完成的。这可能是MAP和HR上升不明显的原因。

图1中，两组的MAP在松止血带后(T3)都较T2有明显下降(P<0.05)，随后逐渐回升，对照组在T6时基本可以回升到T1的水平，而实验组在T3之后始终明显低于T0和T1水平(P<0.05)，而且从T3到T6，实验组始终明显低于对照组(P<0.05)，这说明右美托咪定也能加重松止血带后的血压下降，使血流动力学的波动明显加大。表2中，虽然两组患者使用麻黄碱的例数比较差异无统计学意义，但D组中有一例患者在松止血带后出现了恶心、头晕的低血压症状，及时给予麻黄碱升压治疗后恢复平稳，这不能排除是右美托咪定加重了血压下降导致的,临床上应注意；本实验上止血带时间在40～60 min之间，在应用右美托咪定后即得出能加重松止血带后血压下降的结果，推测延长止血带时间很有可能进一步加剧血压下降；同时本实验采用的是单次静脉泵注给药，剂量为0.5 μg/kg，如果加大剂量或负荷量后持续泵注给药，也很有可能进一步加剧松止血带后的血压下降，这对患者是不利的。所以在腰硬联合麻醉下行上止血带的手术中使用右美托咪定的必要性和安全性都需要进一步考虑。图2中，N组的HR在T2较T0、T1并没有明显的上升，但T3较T0、T1和T2都有明显上升，随后逐渐下降，在T6时基本和T1持平。D组的HR在T1、T2和T4～T6均较T0明显下降(P<0.05)，即使在T3上升时也低于T0水平，而且在T1～T6都始终低于N组，且在T1～T3的差异有统计学意义(P<0.05)，说明右美托咪定能明显降低HR。松止血带后HR上升，这本身是对血压下降的代偿性反应[11],但D组HR升高的幅度没有N组大，且两组在T3时点比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明右美托咪定在一定程度上也抑制了这种代偿反应，据此推测这也可能是右美托咪定加重松止血带后血压下降的一个原因。图3中，两组SpO2在各时点差异均无统计学意义，说明右美托咪定对呼吸无明显的抑制作用[12]。但N组在松止血带后(T3)有明显的下降，之后马上恢复，而D组无统计学意义。这可能是因为下肢的缺血再灌注造成了肺损伤，影响了肺气体交换[13-15],导致SpO2一过性下降，患者通过自身调节使得SpO2马上恢复。而右美托咪定的镇静、催眠作用使D组患者的SpO2处于较低水平，同时有研究认为，右美托咪定能减轻缺血再灌注损伤[16]，这也许是D组患者在松止血带后SpO2的下降无统计学意义的原因。综上所述，在腰硬联合麻醉下止血带引起的血流动力学上升并不显著，同时右美托咪定能加重松止血带后的血压下降，使血流动力学的波动加大，这对患者尤其是合并有心脑血管疾病或老年患者是极为不利的；虽然右美托咪定能减轻缺血再灌注对呼吸功能的损伤，但在本实验中并没有实际的临床意义。所以在腰硬联合麻醉下行下肢上止血带的手术中不提倡使用右美托咪定。

单次静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg可以加重术中血流动力学的波动，所以在腰硬联合麻醉下行下肢上止血带的手术中，不提倡使用右美托咪定。

参考文献：

[1] Tetzlaff JE,O′Hara J,Yoon HJ,et al.Tourniquet-induced hypertension correlates with autonomic nervous system changes detected by power spectral heart rate analysis[J].J Clin Anesth,1997,9(2):138-142.

[2] Honarmand A,Safavi MR.Preoperative oral dextromethorphan vs.clonidine to prevent tourniquet-induced cardiovascular responses in orthopaedic patients under general anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24(6):511-515.

[3] Maruyama K,Takeda S,Hongo T,et al.Oral clonidine premedication exacerbates hypotension following tourniquet deflation by inhibiting noradrenaline release[J].J Nippon Med Sch,2004,71(1):44-50.

[4] Khan ZP,Ferguson CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role[J].Anaesthesia,1999,54(2):146-165.

[5] 黄素珍,冯剑贞.右美托咪啶预防肱骨远端骨折手术止血带反应临床疗效观察[J].中国医药,2012,7(10):1270-1271.

[6] Lao HC.Dexmedetomidine attenuates tourniquet-induced hyperdynamic response in patients undergoing lower limb surgeries:a randomized controlled study[J].J Surg Res,2013,179(1):e99-e106.

[7] Allee J,Muzaffar AR,Tobias JD.Dexmedetomidine controls the hemodynamic manifestations of tourniquet pain[J].Am J Ther,2011,18(2):e35-e39.

[8] 付强，胡清刚，郝建华，等.右美托咪啶抑制术中止血带所致心血管反应的临床研究[J].感染、炎症、修复，2012,13(3)：162-165.

[9] 莫伟波，黎必万，梁军，等.右美托咪定对应用气压止血带行下肢手术患者血流动力学的影响[J],中华实用诊断与治疗杂志，2012,26(12)：1218-1220.

[10]Valli H,Rosenberg PH.Effects of three anaesthesia methods on haemodynamic responses connected with the use of thigh tourniquet in orthopaedic patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,1985,29(1):142-147.

[11]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,1997:827-828．

[12]阮静.右旋美托咪啶在重症监护病室镇静镇痛中的应用[J].医学综述，2008，14(12)：1898-1899．

[13]Lin LN,Wang LR,Wang WT,et al.Ischemic preconditioning attenuates pulmonary dysfunction after unilateral thigh tourniquet-induced ischemia-reperfusion[J].Anesth Analg,2010,111(2):539-543.

[14]Lin L,Wang L,Bai Y,et al.Pulmonary gas exchange impairment following tourniquet deflation:a prospective,single-blind clinical trial[J].Orthopedics,2010,33(6):395.

[15]Wang L,Wang W,Zhao X,et al.Effect of Shenmai injection,a traditional Chinese medicine,on pulmonary dysfunction after tourniquet-induced limb ischemia-reperfusion[J].J Trauma, 2011,71(4):893-897.

[16]Yagmurdur H,Ozcan N,Dokumaci F,et al.Dexmedetomidine reduces the ischemia-reperfusion injury markers during upper extremity surgery with tourniquet[J].J Hand Surg Am,2008,33(6):941-947.