褚 天，江伟航

0 引言

寒战是全身麻醉恢复期常见并发症之一。寒战增加患者苏醒期的不适体验，还常增加机体代谢,致机体耗氧量增加,CO2生成量增多,从而导致低氧血症、乳酸性酸中毒等，这对于并存肺功能降低、缺血性心脏病或心力衰竭的患者存在潜在风险。经皮肾镜取石术中需使用大量冲洗液，消毒范围较大，导致大量热量散失，更易在全麻恢复期出现寒战。全麻恢复期寒战的有效防治不但有利于加快患者术后恢复，减少并发症，更能增加患者的舒适医疗体验，减少医疗费用。目前治疗寒战的方法分为物理治疗和药物治疗。物理治疗主要为红外线照射头颈部，由于效果不确切，使用时受场地和环境限制而不方便，使用受到限制。药物治疗主要是哌替啶。哌替啶虽然防治寒战效果确切，但有呼吸抑制、意识改变、心率增快等副作用，其不良反应在一定程度上影响全麻术后恢复，限制了其使用。右美托咪定和曲马多预防全麻恢复期寒战具有效果确切，对术后患者的呼吸和循环干扰小，安全性高，能提供术后止痛的优点，逐渐取代哌替啶成为治疗麻醉寒战的常用药物[1]，右美托咪定作为新型高选择性 α2受体激动药，有镇静、镇痛，减少麻醉药用量，稳定血流动力学等作用，而无呼吸抑制等不良反应，通过镇静、镇痛和调控交感神经活性等作用，在提高麻醉安全性等方面具有广阔的应用前景，在预防和治疗全麻恢复期寒战方面更具优势。这两种药物预防全麻后恢复期寒战作用途径不完全相同，本研究对这两种药物在预防全麻下经皮肾镜取石术后恢复期寒战进行了比较，探讨这两种药物的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年3-12月择期行经皮肾镜取石术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均无发热，未服用过镇痛药、抗抑郁药或皮质激素类药物，亦无神经肌肉疾病史，排除甲状腺及心、脑、肺等重要器官疾病。所有患者均行全身麻醉，术前30 min肌注阿托品0.5 mg,鲁米那0.1 g。90例患者随机分为3组，即右美托咪定组(D组)、曲马多组(T组)、对照组(C组)，每组 30 例，三组患者的年龄、性别、体重、麻醉时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 三组一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg。进入手术室后连接Datex-Ohmeda多功能监护仪，监测心电图、血氧饱和度、血压，开放一条上肢静脉通路。所有病例采用气管内插管全麻，予以咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg,维库溴铵0.15 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg快速诱导，气管插管成功后行机械控制通气，调节机械通气参数为潮气量10 mL/kg，频率12次/min，吸呼比1∶2，新鲜氧流量2 L/min，维持PetCO2为35～45 mmHg。麻醉维持∶吸入七氟烷，维持其呼气末浓度为2.0%～2.5%，微量泵持续泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min),间断追加维库溴铵0.15 mg/kg维持麻醉。手术结束前30 min，停止追加肌松药，D组给予0.5 μg/kg右美托咪定，T组给予1 mg/kg曲马多，C组给予10 mL生理盐水，右美托咪定和曲马多均稀释至10 mL，三组均使用微量泵以10 mL/min恒速输注，10 min输注完成。手术结束前5 min关闭七氟烷挥发罐,将氧流量保持在2 L/min,手术结束时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，给予新斯的明1 mg 和阿托品0.5 mg拮抗残留肌松，待自主呼吸恢复10～20次/min，潮气量>6 mL/kg，PETCO2<45 mmHg，吸空气SpO2维持95%以上，吞咽反射活跃，吸干净气管和口咽部的分泌物后拔除气管导管，患者生命体征平稳，能对指令正确反应后，送入麻醉后恢复室继续观察。

1.3 观察指标 记录拔气管导管后 10 min、30 min、60 min的平均动脉压(MAP)、HR、RR、SpO2、Ramsay镇静分级和VAS疼痛评分，记录寒战分级、寒战和不良反应发生率。Ramsay 镇静分级:1 级，烦躁、焦虑;2 级，安静，定向准确;3 级，对正常声调指令反应敏捷;4 级，入睡，轻拍或大声呼唤后反应敏捷;5 级，用力拍或大声呼唤后反应迟钝;6 级，为伤害刺激才有反应。VAS评分标准:0分:完全无痛;10分:无法忍受的剧痛。疼痛分级:0级:VAS 0分;1级:VAS 1～3分;2级:VAS 4～7分;3级:VAS 8～10分。寒战程度参照Wrench分级:0级:无寒战;1级:面部或颈部的轻微肌束颤搐;2级:一个以上肌群明显颤搐;3级:全身大群肌肉抖动。

2 结果

2.1 Ramsay和VAS评分 在拔出气管导管后恢复期各时点，D组和T组VAS评分明显低于C组，但D组和T组间差异无统计学意义；D组在观察各时点Ramsay评分明显高于T组和C组，T组和C组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 不良反应 D组心动过缓发生率高于其他两组(P<0.05)，T组恶心呕吐发生率较高(P<0.05)，D组和T组谵妄躁动发生率低于对照组(P<0.05)；D组和T组寒战发生率及程度明显低于C组(P<0.05)；D组和T组差异无统计学意义。见表3。

表2 三组镇静与镇痛比较

表3 三组不良反应、寒战发生率及程度(n=30，例,%)

2.3 生命体征比较 三组在麻醉恢复期的生命体征各指标差异无统计学意义。见表4。

表4 术后恢复期生命体征比较(n=30)

3 讨论

全麻术后寒战是麻醉苏醒期常见的并发症，有报道称全麻术后寒战发生率为5%～70%[2]。寒战不仅给患者带来不适体验，增加不安和焦虑，不自主的身体抖动还使伤口的疼痛加剧，而且影响血压、心电图和血氧饱和度等监测。因此，预防全麻恢复期寒战是麻醉医生面对的重要问题。导致寒战的因素较多，可能与吸入性麻醉药、液体丢失、术中致热源的释放、低体温及术后疼痛等有关[3]，但麻醉后寒战的发生机理尚存在争论,有研究认为，在患者从麻醉到苏醒的过程中，因为麻醉药的残留，致大脑体温调节中枢仍未从麻醉药物的抑制中恢复而不能正确行使调节功能，大脑体温调节中枢功能发生紊乱,从而导致寒战的发生。临床中，曲马多是常用的预防术后寒战的药物之一，是一种人工合成的中枢性镇痛药,对阿片受体μ受体、δ受体或κ受体都有较弱的作用。曲马多具有低成瘾性、低依赖性、低耐受性的特点,且治疗量不抑制呼吸,不影响心血管系统功能[4]。其作用机制可能与其抑制脊髓中枢神经元及机体重新摄取 5-HT 和 NE的功能有关[5]，而5-HT 和 NE对体温的调节发挥重要的作用[6]。本研究显示，T组有2例患者发生1级寒战，而C组有9例发生寒战，T组与C组比较，T组寒战的发生率明显降低，程度明显减轻，而生命指标没有显著性差异，说明曲马多是预防全麻复苏期寒战行之有效的一种药物，但应用时常会出现恶心呕吐。本研究组中，T组恶心呕吐发生率明显高于其他两组，提示应用前需给予抗呕吐药来预防。

右美托咪定是一种新型的高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，对α2∶α1的选择性比为1 620∶1[7]，因此，具备比可乐定更理想的抗寒战作用。Tobias等[8]认为，右美托咪定抑制寒战的原因可能是此类药物作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，神经冲动传导减慢，导致体温中枢对术中的体温降低敏感性降低，降低寒战的发生几率。Phan等[9]研究发现，右美托咪定通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，同时作用于脊髓的α2受体，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制寒战。本研究结果显示，D组和T组寒战的发生率和寒战的程度都明显较C组降低和减轻，提示右美托咪定在预防术后寒战方面具有和曲马多同样良好的效果。

Samson等[10]将右美托咪定和劳拉西泮用于机械通气患者的镇静，研究结果表明，右美托咪定能产生类似自然睡眠的镇静，患者易于唤醒，且配合度好。本研究显示，D组虽然Ramsay评分高于T组和C组，但都易于唤醒。另一方面，右美托咪定协同阿片类药物可抑制痛觉神经递质释放而减少阿片类药物的使用量，从而减轻阿片类药物对呼吸的抑制作用[11]。本研究中D组的VAS评分比T组低，但差异无统计学意义，D组谵妄躁动发生率也低于C组，可能是右美托咪定具有良好的镇静和一定的镇痛作用的原因，其作用机制可能是右美托咪定通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域—脑干蓝斑，引发并维持自然非动眼状态，产生镇静、催眠的作用，同时通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超级化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[12-13]。对照组有3例出现谵妄躁动，并且都出现了寒战，可能与术后寒战和疼痛有关，提示应加强术后寒战的预防和术后镇痛。术后一定程度的镇痛和镇静可能令患者更觉得舒适。右美托咪定没有呼吸抑制作用，对循环影响轻微，本研究显示，术毕前30 min输注右美托咪定0.5 μg/kg，D组呼吸和循环与T组、D组比较，在拔除气管导管10 min和30 min 2个观察时点，HR显著低于T组和D组，MAP、RR、SpO2则没有显著性差异。心动过缓是右美托咪定常见的副作用，其作用机制是因右美托咪定通过激动交感神经末梢突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低儿茶酚胺浓度，从而使心率减慢。此外，右美托咪定与位于脑干的中枢孤束核的突触后α2受体结合，使交感中枢的张力下降；同时抑制脊髓前侧角细胞的发放冲动，导致交感神经张力下降，迷走神经心脏反射和压力感受性反射加强[14]。此外，在细胞水平上，右美托咪定激活外排钾离子通道，抑制钙离子通道，引起神经元放电和抑制神经递质释放[15]。本研究结果表明，D组心动过缓发生率(10%)明显高于T组和C组，提示术后早期，应对曾使用右美托咪定的患者进行持续的循环监护。

综上所述，术前30 min泵注右美托咪定和曲马多都可有效预防经皮肾镜取石手术患者全麻后寒战的发生，减少术后疼痛，为预防该类手术术后寒战较为理想的用药，右美托咪定相对曲马多而言，可为患者提供良好镇静，给患者带来舒适体验，更适合作为预防全麻后寒战的用药。

参考文献：

[1] 郑红梅,边竞,刘培.右美托咪啶在全麻术后寒战中的应用[J].湖北医药学院学报,2011,30(3):308-309.

[2] 尹素青.术毕使用曲马多对全身麻醉后寒战的预防[J].中国现代医学杂志,2011,21(19):2291-2292.

[3] 张红,冯艺,潘芳,等.全身麻醉术后寒战相关危险因素的研究[J].临床麻醉学杂志,2010,26(3):203-206.

[4] 荆娜，马虹.曲马多治疗全麻复苏期寒颤反应的半数有效剂量的研究[J].中国医科大学学报,2012,41(12):1150-1151.

[5] 许先成,冯慧,柯昌斌.舒芬太尼联合曲马多对全麻苏醒期躁动与寒战的预防作用[J].湖北医药学院学报,2011,30(2):137-140.

[6] 王顺贞.硬膜外预注曲马多对麻醉后寒战反应发生的影响[J].山东医药,2008,48(7):45.

[7] 郝静,马正良.α2-受体激动剂在围术期中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(3):266-269.

[8] Tobias JD.Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia[J].J Intensive Care Med,2008,23(6):403-408.

[9] Phan H,Hnahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49-69.

[10]Samson K.Alpha-2 drug offers alternative to lorazepam for sedatingventilated patients[J].Neurology Today,2008,8(3):14.

[11]王刚林,谷昆峰,李栓起,等.右美托咪定复合芬太尼清醒镇静用于纤维支气管镜检查及最佳剂量的探讨[J].河北医科大学学报,2013，(7):833-835.

[12]顾正峰,辛莲,高宏,等.不同剂量右美托咪定辅助颈丛神经阻滞在甲状腺手术中的应用[J].实用药物与临床,2013,16(7):572-574.

[13]缪文丽,张元信,张立新,等.脑状态指数指导右美托咪定在辅助麻醉中应用的观察[J].中国医药,2013,8(8):1161-1163.

[14]刘纪泽,杨光,曾宪阳,等.右美托咪定用于鼻内窥镜手术患者的临床研究[J].实用药物与临床,2013,16(3):198-200.

[15]Sato K,Kimura T,Nishikawa T,et al.Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010,54:377-382.