刘海燕

0 引言

房颤(AF)在急性冠脉综合征(ACS)患者中是十分常见的并发症，其主要临床表现为持续性心律失常。研究发现，对于ACS并发AF的患者，发生中风、出血、急性心肌梗死、死亡率及其他并发症远远高于没有AF的患者。然而，只有新发房颤才对ACS患者具有预测作用，能在一定程度上反映ACS的发病情况[1]。此外，对于急性心肌梗死(AMI)并发AF的患者与未发生AF的患者相比，其3个月的病死率为29.3%和19.1%，其1年的病死率为48.3%和32.7%。AF在那些高Killip分级左心功能不全的老年AMI患者中十分常见[2]。研究表明，许多药物的药理为通过多效性的非离子通道抑制剂来改变心房基质的功能，同时不会引起心律失常发生。3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(如他汀类药物)是高度有效和广泛使用的降脂药。该药物对于ACS患者具有非常好的疗效，同时其对炎症及血栓的形成都有一定的抑制作用[3-4]。尽管研究表明他汀类药物对于ACS患者中的AF起抑制作用，但只从现有的数据说明其对AF具有预防作用是不够的。CHADS2评分可用于对于AF患者的危险性评估及治疗管理中，研究表明，CHADS2评分高的AF患者经导管消融后复发率也较高，然而，目前没有研究表明CHADS2评分可用于预测AMI患者新发房颤[5]。因此，本研究探讨CHADS2评分是否与新发AF相关，同时确定其是否可以用于他汀类药物对AMI患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月在我院冠心病监护病房(CCU)治疗的AMI患者213例，男111例，女102例，年龄28～85岁，平均年龄(59.2±13.5)岁。排除甲状腺功能亢进症、风湿性心瓣膜病、慢性房颤及近期接受房颤复律术的患者，本研究得到伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 CHADS2评分计算及患者分组 年龄>75岁、高血压史、糖尿病史或心力衰竭病史的患者计1分，有中风史或短暂性脑缺血发作史计2分。所有患者根据CHADS2评分分为3组，A组0分，为低风险组，61例；B组1～2分，中等风险组，83例；C组3～6分，高风险组，69例。

1.3 研究终点 所有患者在CCU中至少治疗5 d。在CCU中治疗期间，所有患者持续心电监护或心电图检查发现房颤，即心电图表现为无明显P 波，代之以不规则的心房纤颤波，RR间期明显不等。本研究的终点为在CCU期间发生持续30 s的新发房颤。

2 结果

2.1 CHADS2评分与急性心肌梗死患者中新发房颤间的关系 研究结果发现，以CHADS2评分不同进行分组统计分析，当CHADS2评分为0分时，其新发房颤的发生率为5.7%，当CHADS2评分为1～2分时，其新发房颤发生率为10.8%，当CHADS2评分≥3分时，其新发房颤高达14.5%。CHADS2评分越高的急性心肌梗死患者其新发房颤的发病率也越高，且各组间比较差异有统计学意义，见表1。

表1 AMI中AF发病率与CHADS2评分的关系

2.2 CHADS2评分与他汀类药物对新发房颤的治疗效果间的关系 他汀类药物的使用可以大大降低急性心肌梗死患者中新发房颤的发病率，在CHADS2评分为0分的患者中，使用他汀类药物的急性心肌梗死患者的新发房颤发生率远低于未使用他汀类药物的患者(P<0.05)，CHADS2评分为1～2分的患者中，他汀类药物对新发房颤预防作用也十分显著(P<0.05)，然而在CHADS2评分>3分的患者中，使用他汀类药物对新发房颤的预防效果并不明显(P>0.05)，见表2。

表2 不同药物治疗后新发房颤的发生率(例，%)

2.3 CHADS2评分与他汀类药物对CRP的控制水平间的关系 对于CHADS2评分为0～2分的所有患者，当患者使用他汀类药物后，其CRP水平较未使用他汀类药物的患者显著降低(P<0.05)，而CHADS2评分≥3分时，使用他汀类药物的急性心肌梗死患者的CRP水平略低于未使用他汀类药物的患者，但两组间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 急性心肌梗死患者中CRP水平(mg/dL)

3 讨论

本文研究表明，CHADS2评分较高的AMI患者其新发房颤的发生率也较高。而他汀类药物的使用可以显著降低新发房颤的发生率，对于CHADS2评分≤2分的急性心肌梗死患者，他汀类药物可以显著降低新发房颤的发病率及CRP的水平，但是在高CHADS2评分的患者中，他汀类药物的效果并不明显。这些结果表明，CHADS2评分可以指导急性心肌梗死患者对于他汀类药物的使用，从而预防新发房颤的发病率。

他汀类药物的实质是通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性达到相应的药效，其相应的抑制通路为竞争性地与还原酶结合，从而激活内源性胆固醇合成的限速酶，最终达到阻断羟甲戊酸代谢通路的激活，从而反馈性地激活细胞膜上低密度脂蛋白受体的开放并增加其活性，在血液中流动时即可与胆固醇结合而降低血清中胆固醇的含量[6]。另外，他汀类药物还可以抑制载脂蛋白的合成分泌，降低三酰甘油的水平[6]。他汀类药物不但能对血脂进行相应的调节，而且能抑制ACS患者的炎症反应，阻止不稳定斑块的脱落破裂，改善血管内皮的相应功能，从而起到抗炎、抗血栓形成、抗血小板聚集、保护神经功能及防止动脉粥样硬化的作用[7]。越来越多的研究表明，氧化应激和炎症都参与AF的发生、发展和持续中，这些都会加重心肌组织的炎症反应及心房重构，进而改变AF的发展[8-9]。此外，CRP的水平与AF的发展、持久及复发也密切相关[10]。他汀类药物可以减轻炎症反应及降低CRP水平，同时氧化应激反应也被激活，这可能是他汀类药物对AF有预防作用的原因[11]。同时，他汀类药物可以防止AF患者因植物神经调节导致的交感神经增强，这也是他汀类药物对AF的预防作用[12]。最后，他汀类药物释放的一氧化氮还可导致舒张期室壁张力的降低及心肌活力下降[13-14]。以上的各种机制均可促进左心房的扩张及纤维化，这是房颤早期最典型的病理特征。

CHADS2评分最早是在1994年时由美国房颤研究组织提出的一个房颤风险分层评价体系，其主要涉及的分层内容包括卒中史、高血压、近期心力衰竭、糖尿病及年龄[15]。在2004年的第七届美国药理学会中，参会者对房颤危险分层评估的CHADS2评分标准进行了修改，其修改结果为0分为低危险组，1～2分为中危险组，而≥3分即为高危险组，同时还提出对于高危险组有必要及时给以抗凝药物治疗[15]。研究表明，CHADS2评分对于房颤患者的卒中发生率具有很好的预测作用，医务工作者可以通过CHADS2评分对患者进行相应的药物治疗[16]。对于高CHADS2分数的患者其出现房性心律失常的可能性较高，同时还有可能导致中风，这些假设可从不明原因中风的文献中得知[17]。在对缺血性中风患者的心律监测中发现，在出现高CHADS2分数之后，伴随着隐匿性的房颤发生，这种现象在冠心病患者中也较普遍[18]。因此，研究者提出将CHADS2分数作为预防房颤的监测指标。CHADS2评分策略可用于对脑中风患者的房颤发病率评估，研究表明，CHADS2评分可很好地预测CRP水平、左心房血栓形成及非风湿性房颤[19]。本研究中还发现，CHADS2评分高的患者其CRP水平也升高，进而其并发症也随之增多，CHADS2评分包括与房颤发病相关的高血压、高龄及糖尿病[20]。最近研究表明，CHADS2评分与左心房直径和心肌低电压激活时间延长相关，促CHADS2得分升高的因子也会增加心脏节律异常的风险，还会直接导致左心房的重构，其典型特点为扩张和功能丧失[18]。在房颤患者中，研究表明促CHADS2升高的因子可诱导血栓形成前的状态，导致内皮功能障碍，从而形成以血瘀为标志的血栓[17,19]。心房结构的改变伴随有房室壁的扩张及肌电信号的改变，最终导致房性心律失常，其中以房颤最为常见[20]。故CHADS2评分还可用于对新发房颤的风险性评估和预测，CHADS2评分应用到急性心肌梗死患者的评估中有几个显著的优势，因为其可应用于床旁并且十分容易计算[18-20]。

本文研究结果表明，CHADS2评分可用于判断他汀类药物对急性心肌梗死患者并发房颤的预防效果。CHADS2评分越高的急性心肌梗死患者的新发房颤发病率越高(P<0.05)；CHADS2评分≤2的急性心肌梗死患者服用他汀类药物后，新发房颤的发病率远低于未服用他汀类药物的患者(P<0.05)，而CHADS2评分≥3的患者中，他汀类药物则不存在此效果(P>0.05)；CHADS2评分≤2的急性心肌梗死患者服用他汀类药物后，CRP的水平远低于未服用他汀类药物的患者(P<0.05)，而CHADS2评分≥3的患者中，他汀类药物则不存在此效果(P>0.05)。尽管CHADS2评分结果改变他汀类药物对急性心肌梗死患者并发房颤预防效果的机制并不清楚，但对于CHADS2评分高的患者，其全身的炎症反应较严重，从而降低了他汀类药物的药效。

4 结论

新发房颤是急性心肌梗死一种常见的并发症。他汀类药物的使用能够有效地降低急性心肌梗死患者并发新发房颤，CHADS2评分能够很好地预测房颤的发病率，从而可以指导急性心肌梗死患者的临床用药。

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