张 博，肖适崎

0 引言

肠内营养支持是进行一切治疗的物质前提与基础，是综合治疗中的一个非常重要的组成部分[1-2]，是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，目前肠内营养(Enteral nutrition,EN)与肠外营养相比，费用低，并发症少，有利于维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫功能屏障[3-4]等，而受到临床重视，尤其是在老年患者中的应用广泛。

脑血管疾病临床症状表现多，伴有昏迷、偏瘫等患者常处于卧床状态[5]，预后较差。脑组织病变区域血管意外出现后，患者(特别是重症昏迷患者[6])仍有较高的死亡率。此时的死因往往不是脑水肿、脑疝等颅内原发病，而是感染、电解质紊乱、代谢紊乱等并发症[7]。临床经验显示，营养不良是导致多并发症原因之一[8]。重症患者不能或不宜经口进食，营养素摄入有限，并且，机体处于应激消耗状态。本研究分析不同肠内营养支持对老年重症脑血管病身体机能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013年1月至2014年6月我院干诊、VIP病房收治的80例老年脑血管疾病患者的临床资料进行研究，按随机数字表法分为研究组与对照组，各40例。研究组：男24例，女16例，年龄68～89岁，平均(79.30±7.32)岁，脑梗死32例，脑出血8例；对照组：男21例，女19例，年龄72～90岁，平均(79.98±7.32)岁，脑梗死34例，脑出血6例。两组患者在年龄、性别、病程、病因方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 ①依据临床表现、CT、磁共振等检查明确诊断为脑血管病，包括脑梗死、脑出血。②入院无营养不良及严重肝肾功能障碍。③既往无脑血管病史。④无原发疾病的低蛋白血症。⑤格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥8分(除外镇静)。⑥无脑死亡。

1.3 方法 除针对患者原发病的治疗外，遵医嘱给予留置胃管，进行肠内营养支持。

对照组患者采用胃管内注入肠内营养乳能全力。能全力为整蛋白纤维型肠内营养制剂，含有水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质和微量元素等人体必需的营养要素。适用于消化道功能完整的患者，如意识障碍、吞咽障碍、厌食或机械性胃肠道功能紊乱者。能全力的用量及频次遵医嘱按照患者体重和营养状况计算，首次用量100 mL，查看胃内残留情况，如无残留可增至需要量。

研究组采用自制匀浆膳食，由医务人员根据患者病情特点及能量需求，参考营养学文献制订规范的食谱[7-10]，匀浆膳食食谱内食材涵盖：谷类及薯类，包括米饭、馒头；动物及蛋白性食物，包括鱼肉蛋奶禽等；豆类及其制品；蔬菜水果类。例如食谱一：馒头、菠菜、白菜、瘦肉、胡萝卜、肉汤；食谱二：馒头、芹菜、西兰花、排骨、鸡蛋、排骨汤；食谱三：米饭、芸豆、茄子、鱼肉、黄豆、鱼汤。将食物煮熟后加入高汤，用打磨机将食物磨成稀糊状，通过胃管注入胃内。每日早、中、晚三餐鼻饲肠内营养配方制剂，睡前鼻饲肠内营养乳能全力。早、中、晚餐热量占全天热量的30%、睡前加餐热量占全天热量的10%。

1.4 观察及评价指标 比较肠内营养常见并发症(腹泻、腹胀)；比较治疗后4周，两组患者血液营养学指标(胆固醇、三酰甘油、白蛋白、血红蛋白)；比较两组患者人体测量营养学指标(体质指数、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度)；比较两组患者住院期间餐费支出。

2 结果

2.1 两组并发症的比较 研究组在鼻饲5 d内出现腹泻次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组在鼻饲1个月内出现腹胀次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在5 d～1个月内出现腹泻例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组营养学指标的比较 两组患者入院时相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后4周，两组患者胆固醇、三酰甘油、白蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4周，研究组血红蛋白显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者常见并发症比较(例)

2.3 两组患者人体测量营养学指标的比较 两组患者入院时相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组患者上臂肌围差异无统计学意义(P>0.05)治疗4周后，研究组患者体质指数、上臂围、三头肌皮褶厚度高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者血液营养学指标的比较

表3 两组患者人体测量营养学指标的比较

2.4 两组患者住院期间餐费比较 研究组的费用支出明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者住院4周餐费比较(元)

3 讨论

随着医学的不断进步与发展，营养支持不再是单纯的营养提供、氮平衡维持，更重要的是促进细胞代谢，积极参与组织恢复与生理功能调控，改善有机体自身免疫能力，有效预防免疫功能下降[11]。临床实践证实，采取营养支持疗法可为患者补充充足的热量和蛋白质，改善负氮平衡，维护机体细胞代谢功能，调节免疫系统的功能，恢复机体的生理功能，修复受损的组织器官[12]。营养支持可分为肠内营养支持和肠外营养支持，而在为患者进行肠外营养支持治疗时，可能会损坏其肠粘膜屏障，使其发生全身炎症反应[13-15]。

在肠内营养支持中，腹泻是重要的并发症，在综合性医院的发生率为25%[16]。有调查显示，重症监护病房(ICU)肠内营养腹泻发生率为42%～51%[17-18]。

腹泻的原因很多，一般包括以下几个方面：①输注肠内营养液量和速度：肠内营养液输注量越大、速度越快，并发腹泻的可能性越大[19]。患者病情相对危重，其血流动力学改变导致肠道低灌注状态，大量快速输入肠内营养液后，营养液大量进入肠腔，吸收大量细胞外液，再加上营养液温度低，刺激肠道蠕动增加而产生腹泻[20]。②肠内营养配方营养液渗透压过高。一般标准配方营养液的渗透压为等渗(279～330 mOsM)，超过400 mOsM的高渗液可引起渗透性腹泻。③能全力导致腹泻的原因：留置鼻饲患者均需经历进食差、机体摄入不足、胃肠粘膜萎缩、吸收不良[21]，留置胃管后给予能全力，肠道短时间内接受高营养制剂，刺激萎缩肠粘膜，增加肠道负担，同时能全力的纤维部分为复合纤维，具有水化作用，可以稀释大肠内容物，并且刺激直肠粘膜产生便意，直接增加大便体积，又因膳食纤维产生的酵解产物为短链脂肪酸以及产生的气体，可以促进肠道菌群生长，间接增加大便的体积。另外，膳食纤维能促进肠道的蠕动，可以缩短粪便通过大肠的时间，从而加速排便，因此，易导致腹泻[22]。

匀浆食物是可以根据病情随时调整营养成分的糊状浓流体食物，易于被胃肠道消化吸收，不易出现腹泻腹胀，同时避免了许多患者饮食结构的单一，利于营养状况的提升及营养均衡，是长期鼻饲患者理想的饮食，目前在临床应用极为广泛，其价格低廉，制作过程简单，在医院及家庭中均可以配置。

本研究选取80例患者进行肠内营养治疗，不同之处在于对照组给予能全力进行营养支持，而研究组给予自制匀浆膳食配合能全力进行营养支持，治疗结果显示，研究组出现腹泻、腹胀等并发症例数及餐费明显低于对照组，治疗4周后，研究组血红蛋白、体质指数、上臂围、三头肌皮褶厚度高于对照组(P<0.05)。由此可见，自制匀浆膳食能够根据患者具体情况进行有效调整，避免了饮食结构的单一，利于营养状况的提升[23]，在睡前增加能全力肠内营养乳均衡膳食，提供足够的能量和营养素。此外，其使用方便、原料丰富、价格低廉，利于长期使用，可保持良好的营养状态，安全、有效、营养、经济、实用。

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