李 燕，杨明晖，郭 蕊，赵 耀，刘 军

肝脏妊娠作为腹腔妊娠的一种，在临床上极为罕见，腹腔妊娠发病率为1︰15 000，母体死亡率为5%，胎儿存活率仅为1%［1］。腹腔妊娠风险更高，通过回顾既往文献对诊疗护理提供经验。作者采用“肝脏妊娠”“异位妊娠＋肝脏”“原发性肝脏妊娠”“继发性肝脏妊娠”中英文在万方、维普、知网、Google scholar、PubMed等数据库共检索获得中文文献28篇，其中原发性肝脏妊娠15篇、继发性肝脏妊娠3篇，另外，英文文献23篇。对肝脏妊娠的诊疗、护理方法及进展综述如下。

1 肝脏妊娠发病机制

腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜，肝脏极少见。原发性腹腔妊娠的诊断标准为：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等可能性［2］。原发性肝脏妊娠的原因，可能是由于输卵管的逆蠕动将受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于肠管蠕动的顺时针效应使孕卵上移，种植到肝脏表面，而肝脏血液循环丰富，表面张力不大，来自胃肠道门脉循环血液丰富，有利于胎儿生长，故孕早期胎儿发育正常，至中期妊娠时可发生肝脏破裂形成快速大量出血，若抢救不及时易出现失血性休克甚至死亡［2－5］。有时种植位置偏低时因肝下缘较锐，不适宜胎囊继续生长，则胎囊与肝脏附着边缘自行剥离出血［2，6，7］。随着辅助生殖技术的应用，宫内节育器避孕失败，使继发性腹腔妊娠增多。继发性肝脏妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后。胚胎种植在肝脏并生长。

2 肝脏妊娠的诊断

该病由于发病罕见而容易发生漏诊或误诊［8－11］。以往文献报道中多为经产妇，有停经史，可有或无阴道流血，常无诱因突发性右上腹疼痛，并向下腹扩散，继而全腹疼痛，有的短期内头晕眼花甚至晕厥。由于病人急诊入院，常被误诊为普通外伤性肝破裂、畸胎瘤、输卵管妊娠破裂［11］。在以往的病例中有2例是在腹腔镜或剖腹探查过程中发现输卵管、卵巢、子宫完好，却有持续的流血，进而发现为原发性肝脏妊娠［12，13］。而对于能在术前明确诊断的病例，往往恢复更快［4］。而对于失血表现不明显，停经时间短，B超未发现异常的则更容易误诊［9，10］。但是以往病例中均有人类绒毛膜促性腺液素（HCG）阳性。血β－HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。此外，B超显像有助于诊断异位妊娠。若能将血β－HCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。所以在对生育期的急腹症女性病人除了详细询问病史及疼痛点定位检查外，更应该仔细完善B超检查和HCG检查，避免误诊。

3 肝脏妊娠的治疗

3.1 剖腹取出胎儿 肝脏妊娠确诊后应及时采取剖腹取出胎儿，以往文献报道中有21篇中英文文献采用开腹手术、2篇采用腹腔镜后又改为开腹手术的报道［7，14］。由于肝脏组织血供丰富，易引起难以控制的大出血，导致失血性休克甚至死亡，国内外文献均有报道大出血导致死亡的病例［5，15，16］。术前需做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。胎盘的处理要特别慎重，可依据情况同时取出或暂留腹中，等以后处理，原因是胎盘种植处血管非常丰富，极度扩张，缺乏收缩力，剥离时可致大出血，若种植面广或深入脏器内部，勉强手术难以剥除且可致脏器损伤，造成严重后果，任意剥离易引起大量出血。有文献报道，在取出胎儿的同时剥除了胎盘，引起出血量巨大，也有在取出胎盘后没有大出血的［1，17］。有1例未取出胎盘［16］。MRI能提示胎盘植入的情况，因此对术中是否取出胎盘有指导意义［17］。文献建议考虑孕4个月内以局部清除妊娠囊、缝合肝脏创面、留置引流管为主；孕4个月以上因胎盘与肝脏粘连紧密，故在取出胎儿后以保留胎盘为宜，不触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，等待其自行吸收［1，2，16］。将胎盘留于腹腔内者，应定期通过B型超声及血β－HCG值了解胎盘退化吸收程度［1］。β－HCG清除半衰期约1d。另外，实施肝脏破裂修补手术妇产科医生往往单独难以胜任，所以最好在综合性医院中与外科医生共同完成。

3.2 药物治疗 在以往报道中，对于病情平稳的肝脏妊娠，有的使用化学药物治疗。甲氨蝶呤（MTX）可用于直接杀死胚胎或者术后促进胎盘吸收。在B超引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入妊娠囊内杀胚，直接注射的方法可以减少使用剂量，减少毒性风险［18］。Hyo Jeong Seong等［19］报道了通过全身给MTX治愈肝脏妊娠的。Shippey等［11］报道肝脏妊娠11周，胎儿注射甲氨蝶呤后胎心停跳，1周复查时有胎心血管活动，再次胎儿注射甲氨蝶呤，同时母亲注射甲氨蝶呤，3d输液治疗后，HCG下降，1周后再次肌肉注射甲氨蝶呤，肝酶正常，1年后复查已吸收［11］。此外，甲氨蝶呤被用于在术后破坏胚胎滋养层，促进胎盘吸收［5］。

3.3 中药治疗 中医学认为，本病属血瘀少腹、不通则痛的实证。以活血化瘀、消症为治则，但应严格掌握指证。

4 肝脏妊娠的护理

4.1 心理护理 由于肝脏妊娠病人失血表现不明显，停经时间短，B超未能发现异常而容易出现误诊［9，10］。此外病人往往反复多次阴道流血及腹痛，病人心理负担较重，焦虑和不安情绪严重，所以护理上应该耐心解释用药及治疗情况，热情照料，做到有问必答，生活上给予无微不至的关心，以减轻病人的焦虑和不安情绪，使之能积极配合治疗。

4.2 做好HCG的动态监测 在整个治疗过程中，血HCG的动态变化是治疗和诊断的参考依据，无论是已完全去除孕囊或者是保留胎盘在腹腔内等待其自行吸收的情况，都应定期通过B超及血β－HCG值了解恢复或者胎盘退化吸收程度［1］。β－HCG清除半衰期约为1d。护士必须了解它的临床意义和正常值。同时有计划地管理病人的血管，按照医嘱准时为病人留取血尿标本。由于需要反复穿刺，对病人的健康教育和解释工作也要到位，取得病人的配合。

4.3 临床症状体征监测

4.3.1 阴道流血及腹痛的观察 由于孕囊种植在肝脏表面，而肝脏血液循环丰富，若发生破裂可危及生命，若抢救不及时易出现失血性休克甚至死亡［2，4，5］。当病人有停经史，尿 HCG阳性，无论是否有阴道不规则出血、腹痛、宫颈举痛、后穹隆穿刺是否能抽出凝血，甚至B超提示子宫附件无异常的情况下都要行肝胆B超及定时复查血HCG定量，排除肝脏妊娠可能。住院期间，护士在工作中严密监测病人腹痛及阴道流血情况，可对病情转归起到重要的作用。

4.3.2 生命体征检测 病人反复出血，血红蛋白偏低，有阴道流血，有感染的风险。自入院起，护士应对病人的生命体征进行严密的监测。留置静脉留置针，减少反复穿刺的痛苦。必要时建立多路静脉通道，备好各种抢救用物和药品，备好充足的血源，以迅速补充丢失的血容量［20－22］。常规做好会阴护理，嘱病人保持外阴清洁。

4.4 化疗不良反应的护理 除做好必要的解释工作外，在饮食方面给予健康教育，在色、香、味、性质上调配好，增加病人的食欲。指导其在呕吐后及时用生理盐水漱口，消除口腔异味，减少呕吐次数。

4.5 出院指导 指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。并告知定期门诊随访的重要性。

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