李 爽，侯立新，崔永康，周康年，黄兰蔚，梅灿勇

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201900)

支架置入治疗食管恶性狭窄疗效观察

李 爽，侯立新，崔永康，周康年，黄兰蔚，梅灿勇

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201900)

目的 探讨置入覆膜金属支架治疗食管恶性狭窄的临床价值。方法 选择41例表现为吞咽困难或进食后呕吐、明确诊断为晚期食管癌伴食管狭窄患者，胃镜直视下置入金属支架，并观察术前及术后吞咽困难级别、焦虑自评量表 (SAS)、抑郁自评量表(SDS)变化。结果 41例患者均成功置入支架，在置入支架后1周和4周吞咽困难评级高于术前；SAS、SDS评分较术前显著下降(P均<0.05)。患者均无严重的支架置入相关并发症发生。结论 金属支架置入治疗食管恶性狭窄安全有效，创伤小，成功率高。

食管癌；食管恶性狭窄；食管支架；抑郁；焦虑

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国的食管癌发病率居世界首位，其病死率占全部恶性肿瘤病死率的23.53%[1]。晚期食管癌多失去手术机会，表现为吞咽困难、营养不良等，因无法正常进食，这类患者往往一般情况较差，生活质量会迅速恶化。治疗食管狭窄方法有选择性单纯扩张，但扩张维持时间短，需要反复扩张，增加患者痛苦，降低了患者生存质量及生存期，并同时导致或加重患者的心理障碍。我院从2012年开始对晚期食管癌伴梗阻的患者实施覆膜金属支架植入，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年6月在我院消化科及内镜中心确诊晚期中下段食管癌患者41例，均失去手术机会或放弃手术、化放疗。男34例，女7例；年龄42～86岁，平均67.8岁；狭窄部位：中段30例，下段11例；病理类型：鳞癌37例，腺癌4例。治疗前均表现为吞咽困难，其中1级(只能进食半流质)4例，2级(只能进食流质)28例，3级(不能进水或咽唾液)9例。

1.2 材料 富士能XL4400型内镜主机，富士能590-WL型电子胃镜，非血管腔道导丝(MTN-BM-89/45-A)(南京微创)。MTN-SE型覆硅胶膜金属支架(南京微创)及相应助推器(一次性支架置入器MTN-SR，南京微创)。

1.3 治疗方法 术前常规完善心电图、胸片、肺功能等心肺功能检查，排除严重心肺疾患，并查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间，排除出血性疾病；术前均予泛影葡胺造影明确病灶部位、累及范围以及癌性狭窄的程度和长度；术前6 h禁食、禁水，术前30 min肌肉注射杜冷丁50 mg、解痉灵20 mg；术中辅以监护及准备抢救等应急措施。用1%利多卡因凝胶6～8 mL麻醉咽喉部，患者取左侧卧位，插入胃镜至狭窄处，吸引清除食管梗阻上方潴留的食物残渣及分泌物，通过活检孔插入非血管腔道导丝，X线下确认导丝通过狭窄段并进入胃腔内，固定导丝后退镜。根据狭窄程度及长度，选择适当型号支架，将推送器沿导丝插入，并同时插入胃镜，然后在内镜直视和X线观察下将推送器送入狭窄远端2 cm左右时释放支架，并同时保证支架上口位于狭窄段近端2 cm以上，支架释放后适当吸气、充气相交替，以使支架同管壁充分接触、嵌合，退镜并撤出置入器和导丝，再次进镜观察支架位置，必要时使用活检钳调整支架位置。

1.4 术后处理 术后2 h开始进流质饮食，但忌冷、黏稠、过硬或高纤维素饮食。术后常见并发症为胸痛、异物感、反酸、烧心，为支架的机械性扩张造成食管黏膜与肌层撕裂以及支架置入后压迫食管黏膜、牵扯食管、术后胃食管反流所致，可予止痛、制酸等处理；其次是出血，主要表现为置入术中或术后出现呕鲜血或解黑便，可通过静脉推注止血药、食管内灌注冰盐水止血。

1.5 观察指标 术前及术后1周、4周记录患者吞咽困难分级及SAS、SDS评分；术后72 h复查上消化道泛影葡胺造影以了解支架位置及膨胀情况。要求受检者均在平静状态下进行自我评定，每个量表均含有20个项目，标准分≥50分为具有焦虑或抑郁倾向。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理，采用配对样本t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 支架置入情况 41例患者全部一次置入成功,成功率100%；术后72 h上消化道泛影葡胺造影显示造影剂通过顺畅,支架膨胀佳,定位合适。应用支架长度：100 mm 8例，80 mm 21例，60 mm 12例。支架直径：20 mm 23例，18 mm 18例。

2.2 术后并发症 本组26例(63%)患者出现术后胸痛，程度不一，其中5例胸痛严重，需要服用止痛药物，其他患者仅给予制酸等处理即可缓解，所有胸痛患者在术后6～7 d疼痛即明显缓解或消失。8例(20%)术后开始出现反酸、烧心感，给予制酸治疗后症状消失,无出血、穿孔、支架移位、呼吸困难、心律失常等发生。

2.3 支架疗效 支架置入后,患者吞咽困难症状缓解，所有患者术后2 h均能进流质食物,7～10 d进少渣半流质。术后1周吞咽困难分级：0级11例，1级25例，2级5例，3级0例；术后4周吞咽困难分级：0级9例，1级23例，2级9例，3级0例。

2.4 SAS、SDS评分比较 术后SAS和SDS评分均下降，见表1。

表1 术前术后SAS、SDS评分比较，分)

注：①与术前比较，P<0.05。

3 讨 论

晚期食管癌患者主要症状是吞咽困难，进而导致机体长期营养不良，加上肿瘤的消耗，体质虚弱，无法耐受手术、放化疗等综合治疗，因此解决梗阻、自然进食是一切治疗的基础。随着内镜介入技术的不断发展，内镜下支架植入给患者带来了新的希望，1983年Frimeberger[2]首先报道采用金属支架治疗食管狭窄获得成功，开创了食管癌支架治疗的新时代。1991年韩国的Song等[3]将金属食管支架表面被以硅酮膜后，支架的应用也变得越来越广，广泛应用于良恶性食管狭窄、食管瘘口的修补等食管疾病。

植入食管支架的适应证包括：①心肺功能极差，不能耐受开胸手术的食管、贲门癌者；②有远处转移不适宜手术者；③食管癌合并食管气管瘘、气管纵隔瘘者[4]。本组患者符合上述条件，支架术后的吞咽困难程度大部分由2～3级提高到0～2级，术后进食得到明显改善。

常用的食管支架类型较多，按照支架材料的不同分为2大类：一类是硬质非金属支架，另一类为金属支架，前者由无毒硬塑料或树胶管制成，常用的有Celestin管、Atkinson管等；后者包括Wallstent支架、“Z”型支架、记忆金属支架、防反流金属支架4种主要类型[5-6]。其中记忆金属支架由镍钛记忆金属支架制成，有良好的形状记忆功能和优良的弹性，在4 ℃以下时，可任意缩小变形而无弹性，随着温度的升高，支架逐渐恢复弹性和原设计直径，扩张作用持久，当在体内释放时，体温可唤起它对形状的记忆，很快恢复其筒状原形，将狭窄段撑开。此类支架分带膜支架和不带膜支架2种类型，前者大部分覆盖单层硅橡胶，具有耐腐蚀作用，肿瘤组织不容易向支架内生长造成短期内阻塞，组织生物相容性好，依靠上下端暴露网眼的编织方式，保证支架有较好的支撑力和抗移动力，与食管有顺蠕动性，柔软性好，因此对食管刺激小，患者的异物感较轻，较少出现黏膜损伤出血等并发症。本组所有病例均采用覆硅胶膜金属支架，支架膨胀良好，未出现出血、穿孔等严重并发症，说明覆硅胶膜金属支架治疗食管癌狭窄是安全的。

食管支架置入成功的关键在于导丝是否能顺利通过狭窄段，本研究均选用超滑导丝，均在X线下确认导丝通过狭窄段，并保证导丝远端在梗阻段的远端，支架的长度要超出梗阻近端和远端2 cm以上，所有病例均未使用球囊扩张而顺利完成手术，因球囊扩张有一定的穿孔比例,仅在支架置入困难的病例进行,不应作为常规。本研究结果显示，32例患者内镜直视下成功置入金属支架后，患者术后进食得到明显改善，说明覆膜金属支架治疗食管癌狭窄是有效的。

食管癌作为一种危害生命的负性生活事件，患者不可避免会产生焦虑、抑郁等负性情绪，而无法正常进食更影响临终期的生活质量。赵俊敏等[7]和王昭丽等[8]研究均证实食管癌患者存在焦虑抑郁等负性情绪。本研究也证实术前食管癌伴梗阻患者普遍合并焦虑抑郁状态。目前对于晚期食管癌患者的心理健康问题多采用结构式心理干预治疗，包括健康教育、应激处理、心理疏导、疼痛护理、临终关怀、家庭社会支持、饮食护理等[7]。赵俊敏等[7]研究认为，晚期食管癌患者焦虑抑郁等负性情绪的产生往往是因为严重的消化道梗阻症状导致进食障碍，并逐渐出现的滴水不进，导致对进食的恐惧以及严重的营养不良等。因此认为解除消化道梗阻、解决进食问题是减轻晚期食管癌患者焦虑抑郁负性情绪的根本。本研究结果显示，通过支架置入治疗晚期食管癌，在改善梗阻症状的同时，患者术前因躯体疾患并发的焦虑及抑郁状态得到显著缓解，也达到一定心理干预的效果。

总之，本研究证实置入覆膜金属支架治疗晚期食管癌伴梗阻是一种微创、安全、有效的方法，同时可以提高晚期食管癌患者的生活质量。但也存在不足之处：①病例数相对较少，只是初步观察支架治疗疗效。②仅采用支架治疗进行术前术后的配对检验，没有和其他治疗方式如胃造瘘术进行对比研究。③没有联合局部放、化疗及相关的疗效观察。④没有同其他类型支架植入进行对比研究。以上不足还待于进一步临床研究。

[1] 孙衍庆. 现代胸心外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2000:860

[2] Frimeberger E. Expanding spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses[J]. Endoscopy，1983，15(Suppl)1:213-214

[3] Song HY,Choi KC,Cho BH,et al. Esophagogastric neoplasms:palliation with a modified gianturco stent[J]. Radiology，1991，180:349-354

[4] 陈桂荣，何家贤，钟文熹，等. 记忆合金支架在晚期食管癌贲门癌治疗中的应用[J]. 中华临床医师杂志：电子版,2013,1(7):403-404

[5] 刘变英. 食管支架的研制现状及应用[J]. 山西临床医药杂志,2000,9(4):286-288

[6] 裴庆山，刘吉勇. 食管支架研究进展[J]. 世界华人消化杂志,2008,16(30):3410-3415

[7] 赵俊敏，秦永静. 结构式心理干预对食管癌患者负性情绪的影响[J]. 现代医院,2010,10(10):99-100

[8] 王昭丽，邹秋兰. 晚期食管癌患者心理干预对策[J]. 吉林医学,2013,5(14):2810-2811

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.030

R735.1

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1008-8849(2014)30-3377-02

2013-08-15